Dyssolucja schizofreniczna – wnioski

Schizofrenia (6)

Jedną z najbardziej charakterystycznych cech schizofrenii jest „nieskończona różnorodność obrazów chorobowych schizofrenicznych”, o której mówi Bleuler, a zresztą i inni autorzy także. Widzieliśmy w początkowych rozdziałach tej pracy, że taką samą nieskończoną różnorodność wykazują także psychopatie konstytucjonalne, z którymi schizofrenia jest jak najściślej spokrewniona zarówno pod względem genetycznym, jak i symptomatologicznym. Żadne inne rozdziały psychiatrii nie wykazują nawet w przybliżeniu takiej mnogości i takiej różnorodności obrazów, co oczywiście musi mieć swoją przyczynę.

Drugą cechą charakterystyczną schizofrenii jest to, że — pomimo tej nieskończonej ilości obrazów chorobowych, która, jakby się mogło pozornie wydawać, powinna by doprowadzić do wielkiej rozbieżności poglądów różnych autorów na grupy schizofreniczne, i do wielkiej ich ilości — istnieje bardzo ograniczona ilość tych grup. A co więcej: pomimo bardzo względnej wartości klasyfikacyjnej tych grup, podkreślanej silnie już od początku przez samych twórców otępienia wczesnego i schizofrenii, Krapelina i Bleulera, ta klasyfikacja nie tylko się utrzymuje, ale znajduje wręcz powszechne czy też prawie powszechne uznanie autorów do dnia dzisiejszego, więc musi mieć jakieś lepsze uzasadnienie, aniżeli wymienieni autorzy przypuszczali. Ale klinicyści poszukiwali tego uzasadnienia przede wszystkim w cechach klinicznych tych grup, w etiologii, symptomatologii, przebiegu, rokowaniu, a nie w jej patogenezie, która się ściśle wiąże z ewolucją i dyssolucją aktywności psychicznej i w której tkwi uzasadnienie wystarczające dla zapewnienia długotrwałego bytu tej klasyfikacji, na którą były kierowane częste i silne napaści. Podział na grupy wynika z pewnej dążności wielu autorów do rozbicia tej olbrzymiej i tak bardzo wielopostaciowej jedności nozologicznej, którą jest schizofrenia. Zdawało się, że najłatwiej byłoby rozbić ją na te jednostki kliniczne, z których została utworzona, ale jedność kliniczna schizofrenii wyszła dotąd obronnie ze wszystkich prób napastniczych.

Trzecią charakterystyczną cechą schizofrenii jest jej masowość. W każdej gałęzi medycyna posiada choroby częstsze i rzadsze, ale w żadnej gałęzi nie ma takich stosunków jak w psychiatrii, stosunków, które się cechują przytłaczającą przewagą przypadków schizofrenii w klinikach i szpitalach, wyrażającą się w ich absolutnej większości nad wszystkimi innymi psychozami razem wziętymi. Nie wliczamy tu niezmiernie często spotykanych ponadto różnorodnych zespołów schizofrenicznych, tzw. objawowych albo towarzyszących, albo wikłających obraz jakiejś innej psychozy podstawowej, jak psychozy maniakalno-depresyjnej, psychozy zamroczeniowo-majaczeniowej z zakażenia lub zatrucia, ale także psychoz organicznych natury destrukcyjnej, nieodwracalnej, jak obraz porażenia postępującego, otępienia starczego, otępienia miażdżycowego, psychoz inwolucyjnych, ale także i cierpień o charakterze neurologicznym, jak guzy mózgu, stwardnienia rozsiane itd., itd. Słowem — pełno jest wszędzie i procesu schizofrenicznego, i epizodów schizofrenicznych, i zespołów lub objawów schizofrenicznych. Tak pełno, że wielu autorów wykazuje pewną niechęć do schizofrenii, pewną dążność do stawiania innego rozpoznania, do zwężenia granic tej bezdennej beczki schizofrenicznej, w której tonie przeszło połowa ogółu przypadków psychiatrycznych. Zdaje się, że takie stanowisko jest zupełnie niesłuszne, i że dla zrozumienia sytuacji należy raczej szukać istotnych przyczyn takiego stanu rzeczy, którego dokładniejsze poznanie może zmienić pogląd, a nawet może powodować zdziwienie, że procesy i zespoły schizofreniczne nie występują jeszcze częściej. Głównym zagadnieniem psychiatrii jest zagadnienie schizofrenii.

Czwartą cechą charakterystyczną schizofrenii jest jej charakter psychiczny, wyrastający na tle dziedzicznej konstytucji, cielesnej i psychicznej. Dzisiaj można już powiedzieć, że twierdzenie o nieznanej etiologii schizofrenii jest już nadmiernym powątpiewaniem. Różne cielesne i psychiczne szkodliwości przyczyniają się do wywołania procesu schizofrenicznego; ale te same szkodliwości u olbrzymiej większości ludzi nie wywołują żadnej schizofrenii, skąd wynika, że musi istnieć jakaś endogenna mniejsza odporność na te szkodliwości, jakaś „skłonność” specjalnie do schizofrenii. Ta skłonność przejawia się u chorego właśnie 1) pod postacią konstytucji cielesnej i psychicznej, przy czym zwłaszcza ta ostatnia może wykazywać bardzo różny stopień nasilenia, od którego zdaje się zależeć — obok innych czynników — mniejsza łub większa podatność na schorzenia schizofreniczne; 2) pod postacią schizofrenicznego kręgu dziedziczenia, które jest dziedziczeniem właśnie tej konstytucji schizotymicznej łub schizoidalnej, cieleśnie zaś najczęściej leptosomicznej.

Piątą cechą charakterystyczną schizofrenii jest wielki wpływ wieku na jej obraz chorobowy. Na większości spraw chorobowych w ogóle, a już chorób umysłowych w szczególności, wiek pacjenta wyciska swoje piętno. W zakresie schizofrenii ten wpływ jest jednak rażąco duży, i dowodzi, że proces schizofreniczny pozostaje w jakimś bliższym stosunku do ewolucji aktywności psychicznej aniżeli inne choroby psychiczne, jest bardziej „czystą” niż inne psychozy dyssolucją w ścisłym tego słowa znaczeniu, mianowicie odwrotności ewolucji. Albo — powiedzmy z góry — jest jedyną postacią prawdziwej, powolnej, bezpośredniej, piętrowej dyssolucji, która także związana jest z wiekiem, i która rozpoczyna schizofreniczny szereg dyssolucji, idący przez cały cykl życiowy, ale liczbowo najwydatniej się przejawiający w okresie dwóch wielkich granicznych słupów cyklu życiowego, tj. w okresie pokwitania i przekwitania. Te wielkie przewroty w gospodarce gruczołowodokrewnej wywierają zatem wybitny wpływ — zwłaszcza pokwitanie — na ujawnianie się psychoz endogennych, a przede wszystkim schizofrenii. Zresztą postać hebefreniczna schizofrenii nie tylko rozpoczyna się najczęściej w okresie pokwitania, ale także pod względem swej pozytywnej symptomatologii pozostaje w ścisłym związku z psychologią wieku pokwitania.

Jednakże nie hebefrenia, ale postać paranoidalna jest tą grupą schizofreniczną, której związek z wiekiem rzuca się może najbardziej w oczy. Więc przede wszystkim: wiek dziecięcy nie zna jeszcze w ogóle stanu paranoidalnego, który w większości przypadków występuje w wieku późniejszym niż wszystkie inne postacie schizofrenii. Ten brak stanów paranoidalnych w wieku dziecięcym, przypisywany zazwyczaj przez autorów normalnemu niewykończeniu rozwoju intelektualnego, jest raczej — według naszego zdania — wynikiem przede wszystkim syntonii dziecięcej, która nie uległa jeszcze schizoidyzacji przez wpływy życiowe, chociaż niewątpliwie i inne cechy psychicznej aktywności dziecięcej stoją również w sprzeczności z cechami stanu paranoidalnego. Na przykład 

łatwa zmienność cechuje stany uczuciowe dziecka, podczas gdy stany paranoidalne cechują się przeciwnie swoją ciągłością i trwałością, są z natury swej zespołem poznawczo-uczuciowym przewlekłym, mniej lub więcej umotywowanym i rozważonym, wypływającym nie z przejściowego nastroju, ale z aktywności intrapsychicznej, chociaż oczywiście niższej, prełogicznej.

Wiek w tak wysokim stopniu wpływa na kliniczny obraz zespołu prześladowczego, że nawet określająca go nazwa kliniczna ulega zmianie i zostaje nazywana stanem parafrenicznym lub paranoicznym, a nie schizofreniczno-paranoidalnym. Na ogól biorąc, w najgrubszych zarysach, te trzy kategorie stanów prześladowczych różnią się od siebie przede wszystkim różnym stopniem zachowania funkcji psychicznych normalnych, przy czym względnie najlepiej są one zachowane w paranoi przewlekłej, rozwijającej się najpóźniej, już gorzej w parafrenii, a najgorzej w schizofrenii paranoidalnej. Można to w znacznej mierze wiązać ze stabilizacją psychiczną tym mniejszą, im młodszy jest osobnik, wskutek czego ten sam proces w wieku pokwitania daje schizofrenię paranoidalną, w wieku młodym parafrenię, zaś w wieku między 30 a 40 rokiem życia — raczej paranoję. Oczywiście ten stosunek dotyczy tylko większości przypadków, bynajmniej nie wszystkich, różnice te wypływają z tych różnic indywidualnych, które powodują, że wiek psychologiczny człowieka nie zawsze idzie równolegle do jego wieku kalendarzowego może wyprzedzać ten ostatni, mianowicie w przypadkach przedwczesnego rozwoju psychicznego, albo może, przeciwnie, opóźniać się, mianowicie w przypadkach niedorozwoju psychicznego. Odporność psychiczna i nerwowa jest również bardzo różna u różnych osobników, może więc powodować pomiędzy innymi także wcześniejsze lub późniejsze występowanie schizofrenii. W każdym razie nawet wybitne zdolności, przejawiające się przedwcześnie, bynajmniej nie stanowią o większej odporności na proces schizofreniczny. Z punktu widzenia dyssolucyjnego, jeżeli mówimy o mniejszej odporności psychicznej i układu nerwowego, to mamy oczywiście na myśli nie psychizmy w ogóle i układ nerwowy w jego całości, nie odruchowość warunkową z jej aktywnością psychiczną elementarną, i nie dynamizmy prelogiczne z ich przypuszczalnie pozaczołowymi, wewnątrzkorowymi aparatami — ale przede wszystkim narząd czołowy z jego szczytowymi dynamizmami psychicznymi, ponieważ ten narząd czołowy i jego dynamizmy wykazują z natury rzeczy najmniejszą odporność, jako mechanizmy ewolucyjnie najmłodsze, najbardziej złożone, najbardziej subtelne i najmniej odporne na wszelkie szkodliwości. Stąd właśnie wypływa zupełnie wyjątkowa częstość niedomogi tych najwyższych dynamizmów psychicznych, które wszelka szkodliwość cielesna i psychiczna może tak osłabić, że zyskują przewagę dynamizmy podrzędne, prelogiczne, tj. właśnie schizofreniczne, parafreniczne, paranoiczne, zależnie od wieku i od właściwości konstytucji indywidualnej.

Mamy tu odpowiedź na pytanie, czemu w psychiatrii wszędzie jest tak pełno mechanizmów schizofrenicznych, albo właściwie — prelogicznych. Odpowiedzią tą jest stwierdzenie, że w psychiatrii wszędzie jest pełno mechanizmów prelogicznych dlatego, że te mechanizmy są przejawem procesu dyssolucyjego, który doprowadza do psychozy, bo niszczy prawidłowe czołowe sternictwo myślenia i działania. Prelogiczne mechanizmy znajdujemy wszędzie dlatego, że są mechanizmami normalnymi. Gdzie tylko dyssolucja nie doprowadza jeszcze do zniszczenia i tych dynamizmów prelogicznych, tam muszą one być czynne. Muszą być dlatego, że dyssolucja jest tylko jedna w zasadzie, mianowicie ta, która jest odwrotnością ewolucji, zaś ewolucja w swych podstawowych zarysach jest ustalona gatunkowo przez dziedziczne własności popędowości podkorowej i dziedziczne własności anatomiczne poszczególnych pięter kory mózgowej. Nie ma innej, prawdziwej dyssolucji poza tą, która się zaczyna od niedomogi zwierzchnich dynamizmów intrapsychicznych i wyzwolenia przez to dynamizmów podrzędnych. Nie należy się zatem ani dziwić, ani irytować, że objawy schizofreniczne spotykamy w psychiatrii wszędzie. Należy się raczej dziwić, że mogą istnieć choroby psychiczne, w których nie znajdujemy dyssolucji w ścisłym tego słowa znaczeniu, tj. nie w znaczeniu wszelakiego rozpadu aktywności psychicznej, ale tylko takiego, który jest odwrotnością ewolucji piętrowej. Człowiek, którego dynamizmy czołowo-logiczne sterują prawidłowo jego myśleniem i zachowaniem się, musi być uznany zawsze za psychicznie zdrowego.

Od czasu nauki Bleulera o rozszczepionym charakterze otępienia wczesnego nazwa schizofrenii została przyjęta powszechnie, albo co najmniej prawie powszechnie. Bleuler w swych rozważaniach psychologicznych wychodził z założeń asocjacjonistycznych i dlatego był doskonale konsekwentny, gdy podnosił inkoherencję, rozszczepienie myśli, do godności najbardziej podstawowego zespołu, najswoiściej cechującego samą sprawę chorobową. Ale punkt widzenia dyssolucyjno-dynamiczny stoi w wyraźnej sprzeczności z poglądem rozszczepieniowym, ponieważ poza uczuciowością nie zna żadnych innych motorów w dynamizmach psychicznych i poza ubytkami nie zna żadnych bezpośrednich skutków procesu chorobowego. Ten odrębny punkt widzenia nakłada na nas obowiązek wyjaśnienia, jak powstaje ten proces rozszczepieniowy, który przecież zdaje się rzeczywiście istnieć i jest powszechnie uznawany. Postaramy się jednak wykazać możliwość, że samo rozwijanie się procesu rozszczepieniowego, jako bezpośrednio wywołanego przez szkodliwość chorobową, może być tylko złudzeniem, któremu ulegamy my, psychiatrzy.

Według teorii Jacksona, objawy pozytywne są normalną funkcją podrzędną, wyzwalaną przez ubytek nadrzędny. Na pierwszy rzut oka można mieć wrażenie, że już na tym punkcie pogląd Jacksona od razu zawodzi. Bo czyż jest możliwe uważać jakąś bezmyślną inkoherencję za funkcję nie tylko podrzędną, ale i prawidłową? 35-letni były student politechniki mówił do lekarza (po siedmioletnim trwaniu choroby): „Elektryczność połączona ze światłem — światło w głowie i proch w myśli — buna, buna, buna”. — „O Rozentalu, Grecja na Parnasie może wiedzieć jaki rok jest u każdej osoby. Beznadziejność na jajku wielkanocnym — są ludzie, którzy uważają zegar, radio może filać (?). Koniec świata tylko raz”. — Albo innym razem: „Nie wiem, jak pan doktor będzie uspokojony z mojej wizyty. Lato się ciągnie i zima. Praktyka nie tylko może iść przez scenę, ale przy pogrzebie ludzi, nie tylko przez teatr, to znaczy, że ma być albo był korzeń wczesności. Gospodarcza strona bardzo ważna. To już artystyczna strona ważniejsza. Chodzi o powtórzenie, że ono jest bardzo potrzebne. Ja tak myślę, o gospodarczej stronie, że np. chodzi o gospodarstwo”. — A w tym czasie w historii choroby tego pacjenta zapisana jest uwaga: „W grze w szachy zwycięża niemal zawsze. Posunięcia wykonuje celowo i obmyślane na daleki dystans — a rozkojarzenie mowy i w czasie gry jest wybitne”. Ta ostatnia uwaga świadczy o tym, że rozkojarzenie pacjenta, które zdaje się świadczyć o bezmyślności i zupełnym braku celowości i nici przewodniej w jego myśleniu, jest czymś na tyle powierzchownym, że bynajmniej nie przeszkadza ujawnianiu się w pewnych warunkach (zainteresowania) doskonałej ciągłości i celowości myślenia.

Widzieliśmy, że do ewolucyjnych zasad Jacksona można dodać inne jeszcze ujęcia tej ewolucji, i mówić o rozwoju od czynności gatunkowych, instynktowych, aż do najwyższych szczebli rozwoju psychicznego osobniczego, albo też o rozwoju czynności korowo-psychicznych od najbardziej izolowanych do najbardziej sprzężonych, albo od krótkotrwałych i wybuchowych do coraz bardziej spokojnych i wydłużonych.

Otóż zachodzi konieczność przypomnienia w tym miejscu raz jeszcze, że istotnie z podrażnieniami nerwowymi anatomicznie i czynnościowo zupełnie izolowanymi mamy do czynienia tylko na obwodzie, i że już w segmentach rdzeniowych współczesne podrażnienia, dopływające do danego segmentu, zlewają się w jedną całość czynnościową segmentarną, różniącą się od sumy podrażnień dośrodkowych, i dopływającą już w tej nowej postaci do wzgórz wzrokowych. Ale w odruchach, odbywających się na poziomie rdzenia kręgowego, wpływy pozostałych części układu nerwowego są jeszcze tak znikome, i działanie bodźca zewnętrznego jest jeszcze tak przemożne, że Pawłow uznawał w ogóle równoległość nasilenia bodźca do nasilenia reakcji i dopiero W. R. Hess i uczeń Pawłowa Orbeli wykazali błędność tego zapatrywania przez stwierdzenie drugiego stałego czynnika, decydującego o reakcji pod postacią wpływów układu wegetatywnego. Podobnie się rzeczy mają i na poziomie wzgórz wzrokowych, do których spływają wszystkie współczesne segmentarne jedności czynnościowe ze strony przeciwległej: we wzgórzach tworzy się z nich nowa, nadrzędna, wzgórzowa jedność czynnościowa, która spływa na korę mózgową, przede wszystkim pozaczołową; ale w tych wzgórzowych jednościach czynnościowych afektywnemu zabarwieniu, dodatniemu lub ujemnemu, ulega w sposób izolowany tylko jedno podrażnienie dośrodkowe (wrażnie zmysłowe lub ustrojowe, które jest uświadamiane jako przykrość lub przyjemność). Współczesne zespoły talamiczne, rzutowane na korę mózgową pozaczołową i ulegające w niej engrafii, stają się tym osobniczym zespołem mnemicznym (nastawieniem i doświadczeniem życiowym zmagazynowanym), który tworzy środkowe, mnemiczne ogniwo luku odruchu warunkowego, umożliwia w ogóle powstawanie odruchowości warunkowej. Ale i ten odruch warunkowy, chociaż już jest korowym, ma jednak wciąż charakter reakcji izolowanej od innych, a raczej takiej, która co najwyżej daje się związać z jeszcze jedną lub dwoma reakcjami odruchowymi. Wszelkie wysiłki Pawłowa i jego szkoły, aby wydłużyć szereg powiązanych ze sobą odruchów warunkowych, okazały się zupełnie bezskuteczne, wbrew nadziejom wielkiego fizjologa rosyjskiego. Musimy zatem powiedzieć, że na pozaczołowym poziomie odruchowości warunkowej stwierdzamy już owszem pierwsze wiązania mnemiczne, ale na ogół i tutaj każdy odruch warunkowy jest z natury swojej reakcją wciąż jeszcze izolowaną, wiążącą się z inną reakcją, np. w tych przypadkach, w' których ta inna reakcja ma charakter antagonistyczny, stawiający organizm przed nieuniknioną koniecznością wyboru albo jednej reakcji, albo drugiej. Każda reakcja warunkowa, stanowiąca jedność czynnościową korowo-pozaczołową — jeżeli ulega tym samym prawom co jedności czynnościowe segmentante i wzgórzowe — jest z kolei znowu rzutowana na wyższe piętro ewolucji korowo-psychicznej, a więc na wewnątrzkorowe piętro aktywności prelogicznej, która, jak wiemy, może się przedstawiać w różnych postaciach. Na przykładach umysłowości dziecka między 3 a 7 rokiem życia, a także człowieka pierwotnego, możemy łatwo stwierdzić, że w dynamizmach prelogicznych proces sprzęgania poszczególnych doświadczeń życiowych, mnemicznie przechowywanych, postępuje bardzo znacznie naprzód, i znacznie przekracza tę maksymalną normę sprzężenia dwóch do trzech nastawień mnemicznych, które możemy stworzyć na poziomie odruchowości warunkowej. Ale jest rzeczą możliwą, a nawet więcej niż prawdopodobną, że w tych przypadkach aktywności prelogicznej istnieją już jakieś początki aktywności nadrzędnej, czołowej, ponieważ tam, gdzie aktywność prelogiczna przejawia się w najczystszej swej postaci, tj. w marzeniach sennych, izolowane, niczym nie hamowane działanie jakiegoś pragnienia lub jakiejś obawy występuje w sposób niezmiernie jaskrawy, równie jaskrawy jak w stanach chorobowych zamroczeniowo-majaczeniowych.