Pieńkowski stwierdza, że chociaż tu nie ma zaburzeń intelektu ani zaburzeń świadomości, to jednak na wszystkich tych czynnościach kładzie się »jakiś cień odrębny, cień o innym typie, o innym pochodzeniu, który choć wtórnie, ale we wszystkich przejawach życia psychicznego odgrywa pierwszorzędną rolę«. Cień ten nosi rodową cechę wspólną i właściwą tylko życiu afektywnemu, które ma tu ogromny wpływ na zaburzenia ruchowe — „sparaliżowany” chory na wykładzie biega i skacze. Ale i samo życie afektywne ulega zmianom. Pieńkowski za główne cechy charakterystyczne tych zmian uważa:
»1. Osłabienie, aż do zupełnego niemal braku poruszeń afektywnych, zależnych od życia wewnętrznego i występujących samorzutnie, niejako odśrodkowo. Sprawia to wrażenie pustki afektywnej, utraty zdolności do występowania ich czynnego, braku afektów w ruchu, jakby zamarznięcie ich, jakby obniżenie progu pobudliwości afektywnej na działania wewnętrzne, intrapsychiczne. Samorzutnie skłonność do zupełnego spokoju afektywnego.
2. Wzmożona pobudliwość na podniety pochodzące z zewnątrz, ze świata otaczającego chorych, z jednoczesnym zmienionym co do ilości i co do jakości przebiegiem procesów afektywnych, powstających wskutek tych podniet. Mianowicie: nagłe i niewspółmiernie silne wahania afektywne, z fałszywym wyładowaniem nerwowym co do fizycznych procesów im towarzyszących. Odnosi się wrażenie, że chorzy tacy pod względem afektów są kondensatorami, przeładowanymi energią statyczną, niezdolną samorzutnie zamienić się na energię kinetyczną, że brak katalizatora, przeistaczającego jedną energię w drugą. Że natomiast pewne, drobne nawet podniety zewnętrzne działają jak iskra rzucona na nabój dynamitowy, który natychmiast z ogromną siłą wybucha. Chorzy nie tylko nie są panami w zakresie swych ruchów, ale i cale życie afektywne rozgrywa się w nich bardziej automatycznie, pomimo lub obok ich chęci, niespodziewanie, skokami, wyłania się z siłą pierwotną, a towarzyszącymi tym afektywnym poruszeniom objawami fizycznymi chorzy są zwykle zaskoczeni niejako. Charakter tych afektów bywa zwykle pierwotny, mglisty, bez określonej wyraźnej treści. Ujmowane są te wybuchy afektywne również bez towarzyszących w takich razach w stanie zdrowia innych afektów, jak zdziwienie, lęk, niepokój, uczucie obcości itd. W przypadkach mniej rozwiniętej choroby zdarza się towarzyszący lęk, podniecenie ruchowe. W dalej posuniętych przypadkach spływa ten grom afektywny po psychice chorego bez oddźwięku, jak po automacie, po przewodniku tylko niejako, nie budząc w psychice odpowiedniego odczucia całkowitego przeżycia afektywnego, a rejestrując się jedynie przy pomocy pozostałych władz intelektualnych.
Nastrój tych chorych również ulega dziwnym przeistoczeniom, które kroczą niejako równolegle do obrazów fizycznych. Im większe unieruchomienie, im słabsza gra życia ruchowego samorzutnego, tym bardziej jakby płowieje uczucie ogólne, uczucie życia, tym więcej chorzy przeistaczają się w spokojnych kronikarzy epicznych, tym mniej w ich przeżyciach pierwotnego romantyzmu. Chorzy nie są pozbawieni wglądu w swój stan«.
Jeden z takich chorych, w okresie nasilającego się stopniowo unieruchomienia, zapytany, co myśli o swym wewnętrznym stanie, odpowiedział: „Gdy leżę i myślę tylko, zdaje mi się, że jestem zupełnie zdrowym człowiekiem; gdy jednak wstanę, chcę się ruszać, żyć, brać udział w tym, co mnie otacza, odczuwam, że jestem zupełnym kaleką i inwalidą”, przy czym wyraz długotrwałego i szerokiego uśmiechu wykwitł na twarzy. Subtelniejsze falowania uczucia nie dochodzą do skutku, są niejako w zaniku. Poruszenia afektywne mają u nich charakter krótkiego spięcia. »Brak licznych drobnych odpływów z owego wielkiego zbiornika siły afektywnej: utrata zdolności przepajania, rozchodzenia się w najodleglejsze zakątki życia duchowego«. Uświadomienie tego stanu niedomogi psychicznej jest bardziej mgliste niż w psychastenii, raczej uzależniane przez chorych od objawów czysto fizycznych, i brak najważniejszego składnika, tj. samego uczucia towarzyszącego temu uświadomieniu. Brak właściwego przeżycia, brak również uczucia lęku i niepokoju, jak to bywa przy stanach właściwego przygnębienia. »Jest to zatem pierwotne porażenie, czy rozkojarzenie (dissociation) raczej w dziedzinie afektywnej«. „Oczywistą jest rzeczą, że te zmiany afektów wiodą do znacznych zaburzeń w zakresie woli, co klinicznie wyraża się jako brak wszelkiej inicjatywy do ruchów i działania, jako abulia czy hipobulia. U chorych naszych wyobrażenie celu i znajomość skutków są nie-naruszone. Zmiany zaś dotyczą samych pobudzeń popędowych, ale w pierwszej linii jest, zdaje się, zmieniony ów akt walki motywów. Inną drogą niejako kroczą pobudzenia popędowe, a inną wyobrażenia celu i znajomość skutków. Występuje niejako rozkojarzenie pomiędzy tymi motywami niższymi i wyższymi, uniezależnienie się, brak harmonii, który jednak, ze względu na ów swoisty stan afektów, o którym mówiliśmy, nie wiedzie do uczucia, uświadamianego jako niezdolność oddziaływania przez akt woli, jako przymus, jako depersonalizacja, spotykana przy stanach katatonicznych i schizofrenii. Jest to bardziej elementarne uczucie uległości, podobne do tego, jakie stwierdzamy i u zdrowych przy śledzeniu objawów odruchowych w naszym ustroju. Chorzy nie mogą robić tego, co chcą, często nie rozumieją swych czynności, ale nie odnoszą tęgo do działania woli obcej. Widzimy zatem, że życie afektywne, dążenie i wola, i życie popędów ulegają największym zmianom w późnych okresach nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu, w przeciwieństwie do właściwości intelektualnych”. Wskutek tych zaburzeń i »osobowość, jako całość, ulega przeistoczeniu. Sposób objawiania się popędów i uczuć, przeżywanie sytuacji, są tak dalece zmienione, że tworzą niejako nowego, odrębnego człowieka, którego otoczenie najbliższe nie poznaje, nie może zrozumieć«, często traktuje chorego jako prawie symulanta, leniucha, nicponia, „dziwadło” — półczłowieka.
Temperament u tych chorych przestaje być niejako zależny co do swej formy od stosunku siły popędów do wielkości oporów i hamowania (Klages). Iw tym właśnie ujawnia się istota zaburzeń psychicznych. Szybkość pobudliwości afektywnej jest różna, zależnie od pochodzenia podniety: przy podnietach zewnętrznych znaczna, przy wewnętrznych bardzo mała. Trwanie fali afektywnej jest bardzo krótkie, a zdolność do oddziaływania staje się zmienną, niestałą, bardziej modyfikowaną przypadkowym układem warunków, niż to bywa w stanie prawidłowym. Przewodni nastrój życiowy traci swe cechy główne, swą stałość, rozkawałkowywa się na szereg samodzielnych, nie powiązanych stanów afektywnych. Wreszcie »formalne właściwości przejawów woli skazane są niejako na zagładę i stanowią raczej muzealne narzędzie danej psychiki niż żywą, rozwijającą się właściwość«. Oczywiście na tym tle system popędów może bądź wyrastać do potwornych rozmiarów, niczym nowotwór psychiczny, co tak często spotykamy u dzieci, które przebyły nagminne śpiączkowe zapalenie mózgu, albo też kłaść swe piętno na całej osobowości, co spotykamy raczej u dorosłych, u których w ciągu życia miały czas wyrobić się, wytworzyć się mniej czy więcej harmonijne stosunki między popędami a oporami i hamowaniem. Stosunki te ulegają rozluźnieniu, rozpadowi i zależnie od tego, czy popędy z powodu innych przyczyn, czysto organicznych, wzmogły się, czy też osłabły, wiodą do wytworzenia całej skali odcieni, zaczynając od lekkiej trudności w decyzji, drażliwości, kończąc na typie człowieka popędowego, człowieka o wyrazie klinicznym zbliżonym do najcięższych postaci psychopatii konstytucjonalnej. »Zmiany charakteru, zmiany osobowości, rozkojarzenie (dyssocjacja) między wyższymi a niższymi składnikami afektów i woli są również charakterystyczne dla psychiki chorych w późnych okresach nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu, jak stany zwane parkinsonizmem w zakresie fizycznym. W odrętwieniu budulec dla życia afektywnego, materiał palny, dający ognisko i stanowiący źródło energii, jest zmieniony lub źle ułożony, jest wilgotny lub nie tworzy stosu, a zamiast ognia daje gryzący dym, działający pośrednio na intelekt, przez takie jego obezwładnienie, że przejawy woli nie wychodzą poza obręb psychiki, nie zmieniają się na widoczne skutki fizyczne, gdyż odjęty im jest nie tylko, a raczej nie tyle sam przyrząd ruchowy, ile ta siła, to napięcie, które jest konieczne przy tych procesach — a siłą tą jest życie afektywne. Z powodu zmiany w zakresie afektów zostaje zmieniony stosunek zachodzący między osobą poznawaną a poznającą. Stosunek ten załamuje się i rozluźnia, brak bowiem należytego i prawidłowo przebiegającego przeżycia afektywnego, stapiającego niejako razem w swej atmosferze oba zakresy osobowości. To zaś ze swej strony upośledza akt woli, gdyż mimo nienaruszonego wyobrażenia celu i znajomości skutków pobudzenia popędowe, opatrzone zmienionym znakiem afektywnym, uniemożliwiają należyte powzięcie postanowienia, a tym więcej stałą korekturę czynności dowolnych«. Odrętwienie atakuje początkowo układ wegetatywny i automatyzmy podkorowe, z objawami letargu, psychicznymi zmianami afektu i woli popędowej, a w późnych okresach rozkojarzenie między układami pozapiramidowymi a dowolnego fizycznie ruchu, z rozkojarzeniem między intelektem a życiem afektów i popędów. Na ogół zachowana jest in potentia zdolność do pracy psychicznej, ale obniżona jest zdolność aktywowania psychiki.
Wyraźnych typów klinicznych na podstawie zmian psychicznych wyodrębnić się nie da, są one zatarte, niepełne, ułamkowe; im silniej wysuwają się na pierwszy plan objawy fizyczne w postaci sztywności, objawów rzekomo-opuszkowych o charakterze striarnym i hipokinezy lub akinezy, tym bardziej zasłaniają obraz właściwych zmian psychicznych. Można by jednak wyróżnić w późnych okresach śpiączki nagminnej następujące zespoły objawów psychicznych:
1. Stany podobne do psychopatii konstytucjonalnej, typ „moral insanity”, typ zbrodniczy we wszelkich odcieniach, objętych nazwą psychopatii konstytucjonalnej; albo mniej wybitne przypadki słabszego stopnia, czasem przybierające cechy histeryczne, psych asteniczne, z pewną pozorną euforią lub przygnębieniem, zawsze łączą się z drażliwością, gwałtownością, uporem, łatwym złoszczeniem się, szybkim znikaniem pobudzenia; albo obrazy rzekomego otępienia wczesnego (pseudoschizophrenia) — jeżeli do powyższego dołączają się stereotypie, natręctwa czynności, jak mruganie, powtarzanie tego samego słowa, a także pozory negatywizmu i inne dziwactwa zachowania się przy pewnym ogólnym odrętwieniu.
2. Stany z przewagą odrętwienia — różnią się od po-przednich tylko tym, że objawy fizyczne silnie się rozwinęły i panują mniej lub więcej nad obrazem, stałe albo tylko w określonych porach doby, zwykle w dzień silniej, w nocy słabiej. Ta druga cecha jest bardzo charakterystyczna i da się dostrzec nawet w bardzo daleko posuniętym odrętwieniu. Widzieliśmy, że chorzy zupełnie akinetyczni, z przekurczeniami mięśniowymi, mogą w nocy, albo pod wpływem swych afektów, wykonywać szereg ruchów i czynności swobodnie i dość sprawnie. Wskazuje to niewątpliwie na bliskie pokrewieństwo obu rodzajów zaburzeń, ruchowych i afektywnych. Odrętwienie może występować w różnym stopniu nasilenia, lub okresowo, albo naprzemiennie: odrętwienie w dzień, lęk, zwidywania i podniecenia w nocy.
3. Stany afektywne, opisywane jako typowe, często spotykane przy innych chorobach zakaźnych — mianowicie stany asteniczne, zespół amnestyczny Korsakowa (Pieńkowski spostrzegał tylko 1 przypadek spośród 150), stany rzekomo-poraźne zdarzają się raczej w okresie przejściowym, i wreszcie stany otępienia (dementia), których Pieńkowski nie widział wśród swych chorych.
Pieńkowski podkreśla, że to, co stwierdza się w późnych okresach nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu, stoi bardzo blisko grupy schorzeń o charakterze pozapiramidowym nie tylko pod względem cech fizycznych, ale i psychicznych. A wreszcie »jeżeli dodamy — pisze ten autor — że nawet w przypadkach ostrego powstawania objawów o charakterze pozapiramidowym, jak to np. dzieje się przy zatruciach CO, po duszeniu, powieszeniu, spotyka się ten sam typ zaburzeń psychicznych, jak również i zmian anatomicznych, to tym bardziej uderzać będzie owa równoległość w występowaniu zmian anatomicznych, objawów nerwowych i zaburzeń psychicznych, o których mowa«. Pieńkowski mówi tu o równoległości obu szeregów, o pewnej stałej korelacji psychofizycznej, ale nie zgadza się na pogląd Kleist a, że wszystkie objawy w obrazie katatonii, które ujmujemy jako psychiczne, stoją w przyczynowym związku, a więc jako skutek do przyczyny, do zaburzeń ruchowych. Płaszczyzna rozszczepienia obu tych szeregów, objawów fizycznych i psychicznych »może mieć różny kierunek, odcinając dużo psychicznego, a mało fizycznego, lub odwrotnie«. Pieńkowski mówi o dwóch korelacjach psychiczno-fizycznych: jeden „sojusz” — to intelekt, ruchy dowolne i czucia uświadamiane — są opatrzone tym samym znakiem, i drugi „sojusz” — o innym znaku, to afekt, wola popędowa i zakres życia wegetatywnego razem z ruchami wyrazowymi, ogólnymi, zautomatyzowanymi. Współdziałanie obu tych sojuszów daje harmonijną całość, charakterystyczną dla naszego ustroju. Pieńkowski już u ludzi prawidłowych rozróżnia dwa typy, z których jeden cechuje się silnie zaznaczonym zespołem intelektu, ruchów dowolnych i czuć świadomych, tj. typ ludzi idących w świat z miarą i wagą, zaś w drugim typie, również konstytucjonalnym, do którego należy typ kobiecy, góruje afekt, wola popędowa, życie wegetatywne, ruchy wyrazowe, ogólne, zautomatyzowane — ludzie tacy idą w świat z intuicją, a raczej można powiedzieć, że świat przygarniają do siebie i przez siebie go dopiero wyczuwają. Z naszego, dyssolucyjnego punktu widzenia możemy podkreślić, że te dwa „sojusze”, o których mówił Pieńkowski, zbliżają się dość znacznie do naszych dynamizmów czołowo-logicznych z jednej strony i prelogicznych dynamizmów z drugiej. Jeszcze bliżej do naszego piętrowego ujęcia różnych aktywności nerwowo-psychicznych zdają się być poglądy v. Woerkoma , który analizuje oddziaływania mięśniowe o charakterze afektywnym i ich stosunek do ruchów dowolnych i odruchów, i dochodzi do wniosku, że zachodzi ścisły związek między oddziaływaniem mięśniowym a afektem. Co więcej, sądzi, że dadzą się wyodrębnić nawet pewne grupy takich „afektywnych ruchów”.
Pieńkowski dochodzi w końcu do następujących wniosków, które przytaczamy w całości, ze względu na ich doniosłość:
»1. Zaburzenia psychiczne w nagminnym śpiączkowym zapaleniu mózgu są objawem stałym i spotyka się je we wszystkich okresach tej choroby.
2. W ostrych okresach choroby dwa główne stany psychiczne nadają charakter obrazom klinicznym: bredzenie i odrętwienie.
3. W dalszych okresach choroby bredzenie ma skłonność do znikania, odrętwienie do wzrastania.
4. „Letarg” ostrego okresu to pojęcie zbiorowe, na które składa się kilka pierwiastków. W skład jego wchodzą: a) właściwa senność, jako objaw fizyczny, zależny od zaburzeń toksyczno-zakaźnych, b) przymroczenie świadomości jako składnik bredzenia, c) właściwe odrętwienie (stupor).
5. W dalszych okresach choroby znikają z „letargu” dwa pierwsze składniki, pozostaje trzeci.
6. Zaburzenia psychiczne w przewlekłych czy następczych okresach nagminnego śpiączkowego zapalenie mózgu spotyka się stale. Występują one w ogromnej większości przypadków w postaci zupełnie jasnych zmian charakteru o różnym tylko natężeniu.
7. Jako charakterystyczne cechy dla śpiączki nagminnej należy przyjąć: silne podkreślenie odrętwienia, fazowy przebieg zaburzeń psychicznych, zejściowe zaburzenia dotyczące charakteru.
8. Najczęstsze stany następowe w nagminnym śpiączkowym zapaleniu mózgu, zwane parkinsonizmem, charakteryzują się rozszczepieniem w zakresie układu wegetatywnego, ruchów wyrazowych, ogólnych i zautomatyzowanych z jednej strony — i dowolnych z drugiej strony. Podobnie i zaburzenia psychiczne, najczęściej spotykane w tych stanach, charakteryzują się rozszczepieniem w zakresie afektów i popędów z jednej strony i intelektu z drugiej.
9. Istnieje duże podobieństwo między zaburzeniami psychicznymi, spostrzeganymi w późnych okresach nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu, a opisywanymi przy wszelkich innych chorobach nerwowych, charakteryzujących się objawami o typie pozapiramidowym.
10. Inne objawy psychiczne, spotykane w różnych okresach nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu, stanowią znikomą mniejszość i zależą częściowo od czynników konstytucjonalnych lub natężenia choroby«.
W najbardziej interesującej nas tutaj sprawie, mianowicie stosunku prawdziwej schizofrenii i katatonii do obrazów, które są do nich podobne i które są spotykane w okresie ostrym, przejściowym i przewlekłym nagminnego zapalenia mózgu, Pieńkowski uważa dwa te szeregi objawów pokrewnych obrazów za sprawy odrębne, ponieważ, jak widzieliśmy, podkreśla 1) odrębną genezę tych spraw, z których jedna jest organiczna i uszkadza mechanizmy podkorowe, zaś w drugiej zmian anatomicznych nie znajdujemy, 2) w śpiączkowym zapaleniu mózgu zachowana jest uczuciowość wyższa, która w schizofrenii wykazuje największe ubytki, 3) uniezależnianie się intencji niższych znajdujemy w obu tych sprawach chorobowych, ale w schizofrenii prowadzi to uniezależnianie się do uczucia przymusu, depersonalizacji, którego nie ma w parkinsonizmie pośpiączkowym, a wreszcie 4) w śpiączkowym zapaleniu mózgu poruszenia afektywne, zależne od życia wewnętrznego i występujące samorzutnie, słabną, aż do zupełnego niemal zaniku, natomiast na podniety pochodzące z zewnątrz pobudliwość jest wzmożona, zaś w schizofrenii znajdujemy autyzm i negatywizm.
Wszystkie te stosunki znalazłyby możliwe wyjaśnienie, gdybyśmy mogli znaleźć ich psychofizjologiczną patogenezę. Niestety jednak jesteśmy dotąd bardzo jeszcze odlegli od dokładniejszego poznania mechanizmów podkorowych i ich stosunku do mechanizmów korowych, nawet w tak wybitnie organicznej sprawie, jaką jest nagminne śpiączkowe zapalenie mózgu. Ponieważ zmiany histopatologiczne jednak rzucają pewne światło na omawiane tu sprawy, więc w następnym rozdziale omówimy pokrótce te zmiany anatomiczne, aby w ostatnim rozdziale o schizofrenii dokonać próby jej syntezy.