O ile w stanach bredzenia sprawa chorobowa toksyczno-zakaźna godzi raczej w szczyty, atakując korę mózgową, którą musimy uważać za najistotniejszy równoważnik anatomo-fizjologiczny spraw psychicznych, o tyle w stanach odrętwienia chodzi raczej nie o zmiany korowe, nie o bezpośrednie jej zajęcie w każdym razie, ale o zmieniony stosunek między sprawami psychicznymi a stojącymi na ich usługach sprawami niższymi — fizjologicznymi lub psychofizjologicznymi. »W stanach bredzenia raczej potencja psychiczna jest zmieniona, w stanach odrętwienia zaś potencja jest raczej zachowana, a tylko mechanizmy i urządzenia, na których potencja ta ujawnia się jako działanie, są zmienione«. Stan bredzenia to twór chorobowy zwiewny; krótkotrwały, a jeśli trwa dłużej, to ma charakter przerywany, jego geneza bywa prawdopodobnie różna w różnych okresach — w ostrych raczej toksyczno-zakaźna pierwotna, w późniejszych raczej organiczna wtórna, zależna od zmienionego podłoża anatomicznego i chemizmu ustroju. »Stan odrętwienia to stan zwykle uporczywy, długotrwały, najczęściej stały, zależny najprawdopodobniej od razu od zmienionej czynności pewnych układów anatomo-fizjologicznych, ważnych dla życia psychicznego«.
Pieńkowski twierdzi, na podstawie zestawienia bardzo obfitego materiału kazuistycznego z piśmiennictwa (około sześciu i pół tysięcy przypadków), jako też własnego materiału chorych, że najczęstszą formą śpiączki nagminnej jest taka, która rozpoczyna się krótkotrwałym okresem zaburzeń psychicznych o charakterze bredzenia i objawami nerwowymi bardzo różnorodnymi: zaburzenia oczne, bóle, objawy hiperkinezy, wreszcie ogólne objawy toksyczno-zakaźne, jak gorączka, dreszcze, poty, zaburzenia ze strony błon śluzowych, przewodu pokarmowego, skóry, wreszcie niedomagania ogólnego, rozbicia, osłabienia itd.
Po minięciu krótkiej fazy wstępnej bredzenie nagle znika, a na jego miejsce zjawia się „letarg” bez objawów bredzenia, częściej jednak i w czasie „letargu” mamy również obraz bredzenia, a wreszcie bywa i tak, że stan bezsenności i bredzenia z małym tylko dodatkiem objawów „letargu” wypełnia cały ostry stan chorobowy, a nawet trwa i w okresie III przejściowym. W znacznej mniejszości przypadków nie ma zupełnie fazy wstępnej ostrego okresu choroby. Dzieje się to wówczas, gdy od razu po okresie zwiastunów, zwykle o charakterze wyłącznie organicznym, nerwowym, nad obrazem klinicznym zapanowuje stan odrętwienia, stan zaburzonego czuwania, stan, który stanowi istotną cechę tego okresu i nazywamy bywa zwykle „letargiem”. Wszyscy, którzy analizowali ten stan, podkreślają, że nazwy, używane dla określenia stanów spotykanych w ostrym okresie, są niewystarczające. Senność, sen, śpiączka (coma), letarg, odrętwienie (stupor), są to jedynie porównawcze zwroty, nie nazwy, określające właściwy stan. Dla uniknięcia nieporozumień Pieńkowski nazywa je stanem zaburzonego czuwania, rozumiejąc pod słowem czuwanie zespół objawów fizycznych i psychicznych, spotykanych u zdrowych ludzi poza snem; z innych nazw może jeszcze odrętwienie (stupor) najlepiej oddaje istotę zmian psychicznych, o których mowa, nie obejmuje jednak całości obrazu.
Skala rozległości i stopień tych zaburzeń jest bardzo różny. Jednakże Pieńkowski jest przekonany, że nie brak ich w żadnym przypadku śpiączki nagminnej nawet w aletargicznej postaci Flataua, w której bezsenność, bóle, hiperkineza panują bezwzględnie nad obrazem, ale utajone odrętwienie czyha niejako, by potem w całej pełni wystąpić w dalszych okresach. »Nie należy zbyt wiele sprowadzać do zaburzeń świadomości, do jej przymroczenia, z tego, co najprawdopodobniej również zależy od owego stanu odrętwienia«. Wszystkie te trzy składniki: zaburzenia świadomości pochodzenia toksyczno-zakaźnego, bezsenność i odrętwienie, mogą się ze sobą łączyć, dając trudny do rozwikłania obraz kliniczny.
Spokojny stan „letargu”, bez bredzenia, spotkał Pieńkowski u 28 chorych, w bardzo różnym stopniu. »Przy lekkich i miernych postaciach mamy jakby osłupienie, oczarowanie, jak to sami nawet chorzy określają. Chorzy tacy leżą całymi dniami i tygodniami bez ruchu z zamkniętymi lub otwartymi oczami, którymi nie wodzą za otoczeniem. Podniety -zewnętrzne nie ujawniają się w zwykłych oddziaływaniach, wymagają większej siły. Brak przejawów chcenia żądania, dążenia. Rozkawałkowanie, brak ciągłości spraw psychicznych, kontakt ze światem utrudniony. Niemniej jednak chorzy ci przeważnie pamiętają w dalszych okresach, przynajmniej częściowo, co się z nimi działo, gdzie byli, bieg życia otaczającego. Ta cisza, zastygnięcie psychiczne, łącznie z akinezą lub hipokinezą, przerywa się zwykle pod wpływem silniejszych podniet wewnętrznych lub zewnętrznych. Chorzy ci często sami wstają, by załatwić swe czynności organiczne (oddać stolec i mocz), co zresztą odbywa się rzadko«, pokarmy też zwykle przyjmują sami. Wezwanie, dotknięcie, hałas niezwykły łatwo wyprowadzają ich z tego stanu. Wówczas przekonujemy się, że na ogół zaburzenia psychiczne są znacznie słabsze, niż przypuszczamy. Prawda, że chorzy ci niezdolni są wówczas do dłuższego aktywowania czynności psychicznych, że przypominają ludzi zaspanych, trudno skupiających uwagę, zahamowanych ruchowo, o wyblakłym afekcie, niezdolnym nadać skojarzeniom jędrności, sprawności, należytej szybkości i rozległości, co może pozornie sprawiać wrażenie cech otępienia (dementia), imponować jako zaburzenia orientacji. Wystarcza poruszenie ręki chorego, odezwanie się rozkazujące, by wywołać właściwe oddziaływanie ze strony chorego, utrzymanie jednak władz psychicznych na potrzebnej dla czuwania wysokości przez czas dłuższy jest niemożliwe; napięcie psychiczne jest zmienione; podniety zewnętrzne muszą być coraz silniejsze, wreszcie nawet bardzo silne są już niezdolne więcej do należytego aktywowania psychiki. Chory, przed chwilą zorientowany, zaczyna fałszywie podawać miejsce i czas, nie wie z kim rozmawia, jeszcze przez czas krótki stara się poprawiać, co czyni niezwykle lapidarnie, plącze się coraz więcej i wreszcie jakby jakąś mgłą, zasłoną, uniemożliwiającą oddźwięk psychiczny, oddziela się od świata zewnętrznego i jak małża zamyka się w swej niedostępnej muszli. Objawy ruchowe (rzekomo-myasteniczne, rzekomo-opuszkowe, rzekomo-parkinsoniczne, rzekomo-katatoniczne), jak i psychiczny stan chorego, nadają całej jego postaci i zachowaniu się zupełnie szczególny i znamienny wyraz, który można porównać z wyrazem spotykanym u zahipnotyzowanych, u somnabulików. Jakby oderwanie się od świata, wsłuchanie w siebie z wyrazem zdumienia, wyniosłości czy ironii, jak gdyby ilustracja stanu nirwany. Pieńkowski sądzi, że u podstawy tego stanu, jako kamienie węgielne, leżą zaburzenia toniczne z jednej strony, i zaburzenia w dziedzinie uczuć z drugiej. Pierwsze zmieniają sprawy inerwacyjne, niezbędne dla powstawania ruchów, drugie zmieniają zdolność do czynnej inerwacji psychiki, zwłaszcza w tej dziedzinie, która obejmuje ruchy wyrazowe zautomatyzowane i ogólne. Równoległość tych objawów jest uderzająca.
Pomijamy tu różne postacie bredzeń w letargu, które opisuje Pieńkowski (brednie zajęciowe, bredzenie przypominające bredzenie ponapadowe padaczkowe, czasem zbliżone do bredzenia opilczego z drżączką delirium tremens, lub zespołu amnestycznego Korsakowa, lub do stanów amnestycznych). Postacie te, nie dające się wyodrębnić i odgraniczyć należycie, stanowią przejście do obrazów przypominających psychozę maniakalno-depresyjną albo stany psychoneurotyczne o charakterze: hipochondrycznym, neurastenicznym, psychastenicznym, rzadziej histerycznym.
»Najbardziej jednak zastanawiające są stany z przewagą odrętwienia, opisywane jako: rzekomo hebefreniczno-katatoniczne, rzekome otrętwienia (pseudostupor), niezupełne odrętwienia (substupor), melancholia attonita, stupor epidemicus, stupeur catatoniąue lucide, które można ogólnie nazwać rzekomo schizofrenicznymi, włączając tu i stany o typie paranoidalny m«.
»Istotnie, gdy spotykamy ostro powstające objawy: odrętwienie, katalepsję, mutyzm, stereotypie, negatywizm, hiperkinezy, zmanierowanie, automatyzm, impulsywność, uległość na rozkazy i niestosunek afektu, a więc zespół objawów katatonicznych, nierzadkich w przebiegu schizofrenii, trudności rozpoznawcze mogą być wielkie«. »Jeżeli dodamy, że odrętwienie we wszystkich jego odcieniach stanowi istotny składnik tej postaci śpiączki nagminnej, że omamy czucia ogólnego i z narządów własnego ciała, tak znamienne dla schizofrenii, i tu są bardzo częste, że hiperkineza, katalepsja i najróżnorodniejsze zaburzenia inerwacyjne dały nam cały szereg nowych objawów i ich zespołów, dotychczas rzadko spotykanych w organicznych chorobach układu nerwowego, częściej w chorobach psychicznych i nerwicach, musimy być przygotowani na to, że i pewne obrazy śpiączki nagminnej bardziej zbliżają się do katatonii niż w innych sprawach zakaźno-toksycznych«. Bleuler nie rozstrzyga ostatecznie, czy spotykane w organicznych chorobach mózgu (guzy, zapalenie opon itd.) objawy, podobne do katatonicznych, uważać należy za odczyn mózgu, czy za powikłanie ze schizofrenią. Pieńkowski sądzi, że doświadczenie, zdobyte przez poznanie objawów nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu, zmusza nas dzisiaj do przyjęcia, że pewne objawy o typie katatonicznym mogą powstać na tle zmian organicznych mózgu. Tym samym oczywiście nie da się wyłączyć różna patogeneza powstawania ich tu i tani. Kirby i Davis stoją na stanowisku bezwzględnej odrębności obrazów w śpiączce nagminnej od właściwej katatonii. Inni przeciwnie, przypuszczają nawet tę możliwość, że śpiączka nagminna i otępienie przedwczesne stanowią dwa obrazy tej samej grupy schorzeń mózgu, charakteryzującej się fazowością (Kahn i Benda). We wszystkich trzech opisanych przypadkach typowej schizofrenii, rozwijającej się po ostrym okresie śpiączki nagminnej, okazało się, że objawy choroby umysłowej istniały już przed wystąpieniem objawów nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu.
W trzecim, przejściowym okresie choroby przypadki o łagodnym przebiegu poprawiają się często tylko przejściowo, ciężkie prowadzą do śmierci. Znaczna większość prowadzi do stanów następczych. W najlżejszych postaciach poronnych, o krótkim przebiegu, zawsze powstaje astenia, różnie długo trwająca, nie tylko fizyczna, ale i psychiczna. Drugą cechą tego okresu jest uporczywa bezsenność, tak panująca nad całym obrazem, jak tzw. „śpiączka” w ostrym okresie. W okresie ostrym przeważały zaburzenia psychiczne, w okresie przejściowym, odwrotnie, zmiany fizyczne opanowują w pierwszej linii cały obraz. W okresie przejściowym znajdujemy te same dwa składniki zaburzeń psychicznych, które widzieliśmy i w okresie ostrym, odrętwienie i bredzenie, zmodyfikowane przez dołączające się tu składniki bezsenności, hiperkinezy łub akinezy, a zwłaszcza przez ich cechy o charakterze rytmicznym, paradoksalnym, przewrotnym, monotonnym, poniewolnym, automatycznym; kataleptyczność, powolność itd., co w obrazie klinicznym może się objawiać jako tiki, nienaturalność ruchowa, zmanierowanie, chorobliwe obawy (fobie), natręctwa, negatywizm, w ogóle katatonia, schizofrenia, przygnębienie, ewentualnie mania, wreszcie otępienie (dementia).
W okresach następowych Pieńkowski przede wszystkim podkreśla trudności badania stanu psychicznego tych chorych ze względu na brak odpowiednich nazw w psychopatologii, a także ze względu na stan fizyczny chorych. Natomiast pomocnym jest brak takich zmian psychicznych, które by zmieniały najwyższe czynności psychiczne w sposób uniemożliwiający zrozumienie samych chorych, jak np. w schizofrenicznym sposobie kojarzenia i myślenia. »Gdy się przez dłuższy czas obserwuje znaczną liczbę chorych na śpiączkę nagminną w późnych okresach, to odnosi się to nieodparte wrażenie, że zaburzenia psychiczne są tu równie odrębne od znanych dotychczas w psychopatologii, jak np. odrębne są objawy ruchowe spotykane w chorobie Wilsona albo kurczu torsyjnym od objawów spostrzeganych w histerii czy nerwicach«. Ale w śpiączce nagminnej obu szeregów objawów, tj. fizycznych i psychicznych, nie można zestawić w związek przyczynowy, nie da się i tu, jak zwykle zresztą, rozstrzygnąć, czy zaburzenia psychiczne powstały jako skutek fizycznych, czy też są to objawy sui generis.
Pieńkowski rozważając poszczególne czynności psychiczne znajduje, że pamięć bywa zachowana zupełnie, co najwyżej ostry okres choroby przedstawia się mglisto; zespół Korsakowa spotyka się, ale rzadko, i nie jest typowy dla śpiączki. Uwaga zwykle jest bardzo dobra, również orientacja co do czasu i miejsca. Pobieranie wrażeń, ich ujmowanie, identyfikowanie, w swej istocie nie jest zaburzone. Kojarzenie wyobrażeń i myślenie jest prawidłowe, tylko bieg kojarzeń i myślenia jest wolniejszy, co wypływać się zdaje nie z ubóstwa wyłaniających się wyobrażeń, ale raczej z braku dostatecznego napięcia, przy jakim procesy kojarzenia i myślenia idą prawidłowo. Główne, osiowe wyobrażenie utrzymuje się, chorzy nie gubią go. Przyczynę zwolnionego biegu myśli widzi autor w zmianach dotyczących afektu. Zaburzenia mnestyczno-kojarzeniowe, a więc afatyczno-apraktyczno-agnostyczne, nie należą zupełnie do obrazów spotykanych w stanach następowych śpiączki nagminnej. »Osobowość jednak chorego zdaje się ulegać znacznym zmianom. Jeżeli w osobowości wyróżniamy dwa zakresy: jeden, dotyczący jaźni empirycznej i poznawanej przez nas, i drugi, obejmujący jaźń poznającą, to zmiany, jakim ulega osobowość u chorych, o których mowa, dotyczą pierwszego zakresu, tj. osobowości empirycznej. Jeżeli razem z Jamesem wyróżniamy osobowość fizyczną, społeczną i duchową, to zmiany pierwotne niewątpliwie będą dotyczyły osobowości fizycznej«.
Ciekawe są już w ostrym okresie powstające omamy bredzeniowe, wśród których omamy dotyczące własnego ciała, przez Bleulera uważane za tak charakterystyczne dla schizofrenii, są tu niezwykle częste. Także i w późniejszych okresach równie często chorzy skarżą się na liczne sensacje pochodzące z własnego ciała: bóle rozlane, nie zlokalizowane, głębokie, albo parestezje, np. uczucie, że mózg się powiększył, że kości są połamane, że głowa jest tak malutka, iż można ją schować w garści, że w gardle stoi jakby kłębek włosów, uczucie zimna, palenia, pieczenia, odczuwanie przykrej woni przy jedzeniu itp.
Towarzyszą tym skargom najróżnorodniejsze zmiany naczynioruchowe, wydzielnicze i odżywcze, wreszcie bezsenność, często zaburzenia stolca i pęcherza przez kurcz zwieraczy. »Jeżeli dodamy do tego zaburzenia napięcia mięśni i ruchowe, sprowadzające się do tego, że chorzy przestają być panami swych ruchów, że tracą automatyzmy, z którymi się zżyli i którymi się stale posługiwali, że zaburzenia inerwacyjne mają charakter przewrotności w znaczeniu fizjologicznym, np. że gdy chory chce mówić, to właśnie wtedy nie może, że im bardziej się wysila, by ruch przyśpieszyć, tym wybitniej ruch ten zwalnia się — to stanie się oczywiste, że ta ogromna zmiana w dopływie dośrodkowym „czuć” musi wieść do głębokich zmian dalszych, zmian, które znajdują swój wyraz w psychice, a oczywiście, orientacja co do własnego ciała musi być przez to upośledzona«.