Podział schizofrenii na grupy

Schizofrenia (3)

 Wraz z zagadnieniem schizofrenii paranoidalnej przechodzimy już do obszerniejszego zagadnienia klasyfikacji obrazów schizofrenicznych. Jak wiadomo, Krapelin utworzył grupę otępienia wczesnego przez zlanie w niej trzech schorzeń psychicznych hebefrenii, katatonii i otępienia wczesnego paranoidalnego. Można powiedzieć, że ten podział jest prawie powszechnie przyjęty, i tak utrwalony, że młodsze pokolenie psychiatrów współczesnych przypisuje temu podziałowi większe znaczenie, aniżeli sami twórcy pojęcia otępienia wczesnego i schizofrenii. Rzeczywiście Krapelin podkreślał raczej sztuczny charakter tego podziału, ponieważ istnieją różne obrazy przejściowe. Bleuler do tego podziału dodał obraz otępienia prostego, który przyjął także i Krapelin do swojej klasyfikacji. W ten sposób powstały mniej więcej przed_3D.daty i utrzymują się dotąd cztery grupy otępienia wczesnego, czyli schizofrenii o których jednak i Bleuler wyraża się na ogół w podobny sposób jak Krapelin, gdyż pisze: »Aby się zorientować w zewnętrznych postaciach nieskończenie zmiennego obrazu chorobowego schizofrenii, odróżniono cztery główne ukształtowania zależnie od przeważania lub braku określonych grup objawowych. Te ukształtowania wcale nie są jednostkami nozologicznymi i przechodzą jedno w drugie od pacjenta do pacjenta, a nawet u tego samego chorego, ponieważ jakiś schizofrenik może przyjść do zakładu, np. z obrazem schizofrenii, może tam lata całe pozostawać jako katatonik, a wreszcie może być wypisany w stanie paranoidalnym. Większość chorych pozostaje jednak trwale w swojej grupie«. Jak widzimy, sami twórcy nowoczesnego pojęcia otępienia wczesnego (dawniejsze było opisywane jeszcze w połowie ubiegłego wieku przez autorów francuskich) i schizofrenii istotnie podkreślali przede wszystkim kliniczną jedność tego schorzenia, a nie podział na grupy. Od tego czasu do dnia dzisiejszego powtarzają się — zresztą zupełnie bezskutecznie — próby rozbicia tej olbrzymiej jednostki chorobowej na poszczególne pomniejsze jednostki nozologiczne i narzekania, że schizofrenia stała się jakąś bezdenną beczką, do której się wrzuca co kto chce, że na schizofrenii nie tylko się zaczyna, ale prawie się kończy psychiatria, że szpitale wypełnione są prawie samą schizofrenią.

Rozdziały o psychopatiach i poprzedni rozdział o dyssolucji schizofrenicznej może tę masowość obrazów schizofrenicznych częściowo wyjaśniły; z dyssolucyjnego punktu widzenia należy się raczej dziwić, że nie wszystkie schizofrenie wykazują wyraźne dynamizmy prelogiczne, i że jednak nie cała psychiatria na nich się kończy. Bo jeżeli dynamizmy sterujące nadrzędne są najmniej odporne na wszelkie szkodliwości i przy ich zadziałaniu najłatwiej ulegają niedomodze, to można by oczekiwać, że w ogóle wszystkie choroby psychiczne powinny wykazywać negatywny objaw pod postacią niedomogi czołowo-logicznej i pozytywne objawy pod postacią wyzwolonych dynamizmów prelogicznych.

Bleuler nazywa schizofrenią prostą (dementi primaria dawniejszych autorów) te przypadki, w których stwierdzamy tylko objawy podstawowe, a w szczególności zaburzenia afektywne pod postacią zobojętniepną z jednej strony, i nieopanowanych afektów z drugiej —”i zaburzenia kojarzeń pod postacią rozkojarzenia i przesadnego myślenia dereistycznego (prelogicznego) z jego odwróceniem się od rzeczywistości i skłonnością do uogólnień, do symboliki, do przemieszczeń i zgęszczeń. Grupa ta została przyjęta bodaj powszechnie, jakkolwiek z różnych stron zarzucano Bleulerowi, że nadmiernie rozszerza jej granice  przez stworzenie pojęcia schizofrenii utajonej, która zwykle przez szereg lat nie jest rozpoznawana, aż w końcu po dziesiątkach lat doprowadza do otępienia schizofrenicznego. Ponieważ jednak ta postać, jak i wszelkie inne postacie schizofreniczne, niekoniecznie musi doprowadzać do dającego się rozpoznać otępienia, więc niewątpliwie — według Bleulera — istnieją schizofrenie utajone, które w ogóle nigdy się nie ujawniają. Spotyka się je nierzadko u krewnych wyraźnych schizofreników albo też u pacjentów prywatnych, którzy przychodzą do lekarza z różnymi „nerwowymi” skargami. Obrazy chorobowe bywają tu bardzo różne: proste załamanie w pracy zawodowej i powolne spadanie na coraz niższy stopień społeczny, mniej lub więcej wyraźne pieniactwo, z żądaniem wszelkich możliwych praw, ale bez uznawania obowiązków, alkoholizm itp. W tych, naszym zdaniem, częstych przypadkach, w których w schizofrenii prostej nie można znaleźć wyraźnego rozkojarzenia myśli (inkoherencji), w obrazie chorobowym zwraca przede wszystkim uwagę negatywny objaw braku sternictwa i y.anikania inicjatywy. i albo w ogóle brak zainteresowania nawet własną przyszłością, albo też myślenie o niej prelogiczne, a więc bezkrytyczne, kierowane pragnieniami i obawami. Występują one jako objaw pozytywny, mianowicie — wyzwolenie mechanizmów podrzędnych. Te obrazy mają zwykle charakter przypadków abiotroficznych — w sensie nadanym temu wyrazowi przez Gowersa — to jest powolnego zaniku, powstającego z zużycia.

Hebefreniczna postać schizofrenii cechuje się dodatkowymi objawami różnego rodzaju, o zmiennym nasileniu. Nazwa ta straciła swoje pierwotne znaczenie, gdyż wiek rozpoczęcia schorzenia nie gra tu dzisiaj żadnej roli, chociaż większość chorych zapada na nie rzeczywiście w wieku pokwitania lub wkrótce po nim. Postać tę określa Bleuler jako wielki garnek, do którego wrzuca się wszystkie te postacie, których nie można umieścić w trzech innych grupach. W objawach pokwitaniowych (przesada, patetyczne wyrażenia i mimika, skłonność do prostactwa z jednej strony, zaś do mędrkowania i do zajmowania się najwyższymi zagadnieniami z drugiej strony) nie widzi Bleuler nic swoistego dla tej postaci, ponieważ występują one także w innych postaciach, również później się rozwijających.

Przypadki, w których na pierwszy plan występują urojenia i omamy :— objawy zwykle wiążące się ze sobą w schizofrenii — określa Bleuler jako paranoid lub otępienie paranoidalne. Obraz paranoidalny może się rozwinąć po jakimś ostrym okresie początkowym: melancholicznym, maniakalnym, urojeniowym, katatonicznym („obłąkanie wtórne” starszych autorów) — albo też rozpocząć się od razu od zespołu paranoidalnego. W tym ostatnim przypadku cały przebieg jest zwykle przewlekły. Poprzez okres złego samopoczucia i powolnego, ale coraz pewniejszego utrwalania się nastawienia ksobnego tworzy się w ciągu lat złożone skupisko urojeń, które wiąże się ze sobą tylko ogólnym kierunkiem prześladowczym lub, dużo rzadziej, wielkościowym albo hipochondrycznym. Ale początek może się cechować także całkiem nagle wypływającymi urojeniami w postaci już gotowej, które następnie wzrastają i dopiero później występują po nich już wyraźne urojenia ksobne i omamy. Wielu chorych utrzymuje się dość długo poza ‚zakładem, inni zmieniają swobodę na zamknięcie i odwrotnie, a jeszcze inni ¡tak wcześnie i tak bardzo zatracają swoją normalną postawę zewnętrzną, że muszą większą część swego życia pozostawać w zakładzie. Zwłaszcza w tych ostatnich przypadkach łatwo występuje powikłanie pod postacią pojedynczych albo i wielu katatonicznych objawów. Do tej grupy należą także schizofreniczni pieniacze. Część przedstarczych przypadków urojeniowych zalicza Bleuler do późnych paranoidów.

Jeżeli na pierwszy plan występują stale objawy katatoniczne, to taki obraz nazywamy katatonią. Duża część tych postaci zachorowuje ostro, czasem jak gdyby w mgnieniu oka, u innych już początek ma charakter przewlekły z niektórymi katatonicznymi właściwościami, jak np. mutacyzmem albo zmanierowaniem, i dalszy przebieg jest przewlekły, albo u jeszcze innych zmieniają się stany przewlekłe i ostre. Bleuler wylicza objawy i zespoły katatoniczne: katalepsję, osłupienie, hiperkinezę, stereotypie, zmanierowanie, negatywizm, automatyzm na rozkaz i echopraksję, automatyzmy wraz z natręctwem, impulsywność. Objawy te nieraz występują pojedynczo, ale prawdopodobnie są związane ze sobą wewnętrznie w tym znaczeniu, że wszystkie najczęściej występują w pewnym stanie mózgowym, dotyczącym, jak się zdaje, podstawy mózgu.