Przytoczyliśmy w poprzednim rozdziale nieco szczegółowiej powyższe poglądy Iwanowa-Smolenskiego nie dlatego, żebyśmy się nimi zgadzali, ale dlatego, aby w tej pracy nie brakło fizjologicznego ujęcia nerwic przez szkolę Pawłowa. Właściwie jest to próba stworzenia psychofizjologii bez aktywności psychicznej, ponieważ dynamicznym jej motorem jest życie uczuciowe, o którym ani Pawłow, ani powyższe ujęcie Iwanowa-Smolenskiego nic nie mówią. Właściwie mówiąc, autor rosyjski jest pod tym względem zupełnie konsekwentnym uczniem Pawłowa, który całą działalność psychiczną i korową widział tylko w odruchowości warunkowej, i który z sił własnych organizmu uznawał tylko bodźce ustrojowe i instynkty. Bezsprzecznie odruchowość warunkowa jest wielkim krokiem naprzód w ubogiej naszej wiedzy psychofizjologicznej i doskonale się zlewa z faktami całej ewolucji psychologicznej w okresie poprzedzającym prelogiczne stadium rozwoju dziecka. Ale ta sama teoria odruchowości warunkowej staje się zupełnie bezsilna od chwili, kiedy pretenduje do wyjaśnienia całej aktywności psychicznej w ogóle, a więc tym samym odrzuca istnienie aktywności i sil wewnątrzkorowo-intrapsychicznych, neuro- i psychodynamizmów, które mogą działać samorzutnie, w znaczeniu niezależności od bodźców warunkowych bieżących i których energia i inicjatywa mają swe źródło w przeszłości, w dawnych procesach energetyczno-engraficznych. To, co nazywamy aktywnością psychiczną normalnego człowieka dojrzałego, jest nie odruchowością warunkową, ale właśnie wprost przeciwnie przede Wszystkim aktywnością wewnątrzkorowo-intrapsychiczną, którą Sherrington — jeśli go dobrze rozumiemy — miał na myśli, gdy mówił o procesach okrężnych w korze mózgowej, wracających do swego punktu wyjścia.
Trudno jest zgodzić się na refleksologiczną teorię nerwic. Nerwica bynajmniej nie jest zaburzeniem odruchowości warunkowej. Gdyby była naprawdę zaburzeniem tej odruchowości, którą stwierdzamy już u kilkomiesięcznego oseska, to byłaby poziomem głębszym niż wszelkie dyssolucje prelogiczne, prędkie lub powolne, gdyż dynamizmy prelogiczne należą do aktywności intrapsychicznej, rozwojowo wyższej od odruchowości warunkowej. Fakty kliniczne kategorycznie przeczą takiemu wnioskowi, gdyż wykazują, że dyssolucja psychonerwicowa poprzedza dyssolucję prelogiczną, a nie występuje po niej, jako pogłębienie jej dalsze, więc bynajmniej nie jest poziomem głębszym od poziomu prelogicznego, ale płytszym. Jeżeli dyssolucja nerwicowa występuje po okresie prelogicznym, np. w deliriach, to bywa to tylko w okresach zdrowienia, a więc znowu jako przejaw przekształcania się głębszego poziomu dyssolucji w płytszy. Człowiek nerwowy w wielu razach może swoją nerwowość z powodzeniem ukrywać przed ludźmi, z reguły zachowuje wszystkie nabyte odruchy warunkowe, a nawet może nabywać nowe nie gorzej niż przed nerwicą, jeżeli zrobi chwilowy wysiłek i należycie skupi uwagę. Nerwica, jako najsłabszy poziom dyssolucji, naszym zdaniem jest, zgodnie z zasadami Jacksona, tylko częściowym i najsłabszym ubytkiem najwyższej aktywności psychicznej, a te zaburzenia w obrębie odruchowości warunkowej, które w badaniach swych stwierdzał Iwanow-Smolenskij, występują w ogóle w każdym przypadku, w którym z jakiegokolwiek powodu uwaga jest rozproszona lub skierowana na inny przedmiot, konkretny lub myślowy, a nie na bodziec warunkowy. Jeżeli stan nerwicowy jest wywołany jakimś przeżyciem wzruszeniowym, to przeżycie to i stan wzruszenia, stan dysharmonii intra-psychicznej, utrudniają rzeczywiście skupienie uwagi na bodźcu warunkowym. Jeżeli stan nerwicowy jest wywołany schorzeniem cielesnym, np. jest pierwszym okresem dyssolucji w bredzeniu gorączkowym, to skupienie uwagi znowu jest utrudnione, tym razem z powodów cielesnych i jakiejś mniejszej odporności układu nerwowego na daną szkodliwość, albo z powodu lęku o zdrowie, który się przejawia w hipochondryzacji. Ale w obu tych przypadkach, i somatycznego, i psychicznego pochodzenia nerwicy, zaburzenia odruchowości warunkowej są objawem wtórnym zupełnie trzeciorzędnego znaczenia. Objawem negatywnym jest tu częściowy ubytek dynamizmów czołowo-logicznych, sprzężonych, i objawem pozytywnym częściowe wyzwolenie dynamizmów prelogicznych, przede wszystkim lęków, obaw, niepokoju, jeszcze na tyle kontrolowanych przez aktywność wyższą, że do urojeń prawdziwych tutaj nie dochodzi, i np. obawy hipochodryczne, jakkolwiek bezpodstawne, obracają się przecież w granicach tylko możliwości i prawdopodobieństwa, w granicach obaw, nie są urojeniem absurdalnym. Jednakże i te negatywne, i pozytywne objawy są zjawiskami wewnątrzkorowo-intrapsychicznymi, a nie odruchowo-warunkowymi, przy czym obie te kategorie objawów dotyczą wyłącznie życia uczuciowego. Mówimy tu oczywiście o psychonerwicy u ludzi, ponieważ nerwowość zwierząt doświadczalnych, stwierdzona przez szkolę Pawłowa, jest niewątpliwie zupełnie czymś innym, pomimo jednakowych trudności w zakresie odruchowości warunkowej. Cechą wspólną dla psychonerwic u ludzi i u psów jest wzmożona pobudliwość lub wzmożone zahamowanie, ale jest rzeczą jasną, że te banalne objawy mogą powstawać na drodze bardzo różnych mechanizmów i mogą mieć bardzo różne znaczenie chorobowe i nie mogą wytłumaczyć wszystkich rodzajów nerwic i psychoz.
Również neurologicznie ujmuje zagadnienie nerwic Kleist , jednak zupełnie odmiennie od szkoły Pawłowa, i rozpatruje je na podstawie materiału patologicznego, przede wszystkim urazowego. Stany neurasteniczne zalicza Kleist do „zaburzeń jaźni cielesnej”, która jest pokrewna z jaźnią uczuciową, od której stoi wyżej w szeregu poszczególnych jaźni, natomiast obie te jaźnie stoją niżej od jaźni osobniczej i społecznej. W obu tych wielkich grupach wiążą się wyższe ukształtowania psychiczne z przeżyciami przedmiotowymi: nastawienia i postępowania z wyobrażeniami o człowieku i okolicznościach; zaś wrażenia wewnętrzne i ogólne przeżycia cielesnego czucia się dobrze lub źle są ściśle związane z wyobrażeniami wzrokowymi, dotykowymi, kinestetycznymi i myestetycznymi, które posiadamy o naszym ciele jako części świata przedmiotowego. Jaźń cielesna tworzy tylko wewnętrzny świat ciała. Przegląd zaburzeń somatycznych u rannych daje dwie grupy. Jedna grupa wykazuje złe samopoczucie cielesne, nadwrażliwość pod postacią ogólnej dysforii, hipochondryzacji, albo częściej pod postacią nadwrażliwości poszczególnych zmysłów, zaś druga grupa wykazuje, przeciwnie, dobre samopoczucie.
Cielesna nadwrażliwość może być skutkiem zaniku zahamowań, może być przejawem wyzwolenia. »W przeciwieństwie do tego, zaledwie dostrzegalny, łagodny, zatarty charakter normalnych wrażeń cielesnych jest urządzeniem życiowo koniecznym. Nadwrażliwość występuje zwykle nie tylko w stosunku do wrażeń ustrojowych, ale i zewnętrznych — dotknięcie, szmery, jasność, wrażenia wzrokowe itd. wywołują cierpienie lub przestrach i reakcję cielesną w znaczeniu ucieczki. Dotyczy to także ogólnej sprawności, ponieważ prowadzi do łatwego nużenia się, czyli wrażliwości w stosunku do tych wrażeń, które są związane z działaniem. Tak więc na ogół obraz odpowiada stanom neurasteniczny m«. Neurasteniczna nadwrażliwość jest niewątpliwie w jakiś sposób spokrewniona z tzw. hiperpatią, od której zasadniczo różni się tym, że jest Ogólną nadwrażliwością, a nie połowiczą albo dotyczącą jakiejś kończyny lub określonej części ciała, albo ograniczającą się do określonych jakości czuciowych, zwłaszcza do bólu, czuć cieplnych, czucia ciężkości — jak to bywa w hiperpatii. W ogólnej nadwrażliwości nie ma zwłaszcza cech charakteryzujących czuciową hiperpatię, mianowicie nie ma dręczącego charakteru, szerzenia się, spowolnienia i wydłużenia wrażenia bólu przy równoczesnym obniżeniu wrażenia kłucia, czyli nie ma charakteru protopatycznego w rozumieniu H e a d a. Nadwrażliwość nierzadko wiąże się ze wzmożoną popędliwością, wtedy nad przeczulonym cierpieniem i przestrachem góruje gniewna obrona i przeciwnapady. Czasem wiąże się z histerią, paranoją lub depresją. We wszystkich 7 urazowych przypadkach nadwrażliwości ogólnej, badanych przez Kleista, przyczyną były uszkodzenia przednich części mózgu, mianowicie mózgu czołowego lub oczodołowego. Ale Kleist i tutaj przypuszcza „uszkodzenie międzymóżdża, niewątpliwie lżejsze”. Nadwrażliwość jest zjawiskiem nadzwyczaj częstym przy zapaleniach opon na podstawie mózgu, które atakują międzymóżdże od podstawy. Stąd Kleist lokalizuje ubytkowe objawy jaźni cielesnej, których przejawem jest nadwrażliwość, w jądrach podwzgórza (pole Forela, zona intacta, corpora mammillaria), i w dośrodkowej okolicy wzgórza. Przeciwieństwem strachliwości i nadwrażliwości jest zanik „reakcji przestrachu” w asymbolii bólowej, opisanej u arteriosklerotyków przez Schildera i Stengela.
Dysforią i euforią nazywa Kleist równomierne i ogólne, dające się porównać z temperamentem, spadanie i podnoszenie się pobudliwości tej sfery, ze złym albo z chorobliwie dobrym samopoczuciem. Dysforia i euforia zdarzają się rzadko, należy je odróżniać od afektywnych temperamentów, smutku i wesołości, melancholii i manii. Chorzy zachowują się beztrosko, nic sobie nie robią ze swego zranienia, mało albo i wcale nie odczuwają bólów, chociaż troszczą się o swoje otoczenie, wykazują żywe i nieco zbyt swobodne zachowanie się. We wszystkich tych przypadkach zraniony był przedni biegun mózgowy. Kleist jednak przypuszcza znowu, że i tutaj uszkodzony został aparat podwzgórzowy, albo także j wzgórze przyśrodkowe.
Brak poczucia własnego przeżycia (objaw Antona — Graz) i przeżywanie uczucia obcości cielesnych stanów i zaburzeń bynajmniej nie zawsze są spowodowane przez patologiczną euforię, gdyż taki „brak samospostrzegania” mózgowej ślepoty, głuchoty i pokrewnych zaburzeń zależy od braku zwracania uwagi na odpowiedni okres zmysłowy, a niedomoga uważania ze swej strony wypływa z uszkodzenia ruchów nastawienia przy uważaniu. Już Anton podkreślał, że u jego chorych był zupełny brak uwagi w stosunku do danej dziedziny zmysłowej. Kleist twierdzi, że to wyjaśnienie Antona nie jest przekonywające, gdyż wyobrażenia wzrokowe tych chorych były dobrze zachowane, a w myśl tłumaczenia Antona powinny by być nie do wywołania. Według Kleista istotą zaburzenia nie jest oddzielenie przeżycia wzrokowego od pozawzrokowego, ale niedomoga wzrokowa uwagi. Wskutek zmniejszonej uwagi wzrokowej brak spostrzeżeń wzrokowych nie jest uświadamiany, i w przeżyciach wzrokowych — o ile są zachowane — nie są dość wyraźnie uświadamiane cechy, stanowiące charakterystykę wyobrażeń i wyróżniające je od spostrzeżeń. W ten sposób wyobrażenia wzrokowe są błędnie ujmowane jako spostrzeżenia wzrokowe. Niekiedy występowały także omamy wzrokowe. Jest to więc raczej „niedomoga uważania” (przy natarczywym domaganiu się chory przyznaje się, że źle widzi lub że nie widzi) aniżeli niedomoga spostrzegania. Kleist sądzi, że »regio cingularis i retrosplenialis jest korowym narządem jaźni cielesnej (ciała wewnętrznego)«, i ta okolica wiąże się za pośrednictwem włókien kojarzeniowych i spoidła wielkiego z urządzeniami i narzędziami ciała zewnętrznego w płacie potylicznym, ciemieniowym, skroniowym i czołowym, a także w zwojach centralnych — stąd uszkodzenie gyricinguli przerywa to połączenie.
Te zaburzenia są zjawiskiem — według Kleista — zupełnie różnym od zjawiska depersonalizacji, która niefortunnie również bywa nazywana uczuciem obcości, i w której występuje przeżycie obcości myśli, wyobrażeń i wspomnień, a także czynności woli, a nie części ciała, porażonych lub znieczulonych. Depersonalizacja jest zatem — wciąż według Kleist a — zaburzeniem jaźni osobowej, np. obce wpływy u schizofreników, obce czyny, mowa i myślenie. Tu nie ma żadnego ubytku osobowości, tylko zaburzeniu ulega powiązanie między jaźnią, a ściśle mówiąc pomiędzy jaźnią osobową a działalnością psychoruchową. Dopiero to powiązanie przekształca przebieg psychoruchowy w akt woli. Zaburzeń uczucia własności, czyli uczucia obcości Kleist nie spostrzegł u rannych mózgowych i w sprawach ogniskowych, i odrzuca nazwę automatyzmu, nadawaną przez Feuchtwangera chorym z ranami płata czołowego, wykazującym utratę „samostanowienia przebiegów woli”, gdyż była tu raczej wzmożona tendencja do poddawania się obcym wpływom (rodzaj echa). Również w tak zwanej depersonalizacji, czyli w zanikach wyrazistości, wypływających z międzymóżdża, skarżą się chorzy niekiedy na zautomatyzowanie ich mówienia, czynności i myślenia, i na ich „obcość”, która jest określana raczej jako podmiotowe oddalenie się od jaźni.