Zespoły w schizofrenii: inkoherencyjny, hebefreniczny i paranoidalny

Schizofrenia (4)

Kleist , na podstawie dużego materiału, własnego i cudzego, wojennego i pokojowego, starał się „utorować drogę mózgowo-patologicznemu ujęciu wykolejeń myślowych” i doszedł do wniosku, że istnieją dwa rodzaje zaburzeń myślenia, które mają dwie odmienne lokalizacje mózgowe, mianowicie zaburzenia myśli paralogiczne, które mają lokalizację czołową, i zaburzenia myśli paralogiczne, które Kleist t znalazł w ogniskowym schorzeniu lewego płata potylicznego. Zaburzenie myśli czołowe, alogiczne, Kleist  początkowo przypisywał „czołowemu brakowi napędu”, rozciągającemu się i na ruchowość w ogóle, i na mowę (niemota samorzutna, czyli niemota nazw), przy zachowaniu mowy afektywnej, szeregów pamięciowych, powtarzania i głośnego czytania. Zaburzenie to lokalizuje Kleist  w parascendens F3, w 44 polu Brodmanna, i podkreśla, że te zaburzenia afatyczne są wyłącznie lewostronne, tylko u mańkutów są prawostronne. Braki treści myślowej u umysłowo chorych (katatoników, hebefreników, porażeńców postępujących i w otępieniu starczym) wywodził Kleist  początkowo właśnie z tego czołowego braku napędu, później jednak doszedł do przekonania, że te braki treści myślowej nie zawsze zależą od braku napędu dotyczącego nastawieniowych ruchów myślenia, ponieważ mogą stanowić zaburzenia samodzielne. W przeciwieństwie do paralogicznego zaburzenia myśli, w zaburzeniu alogicznym jest raczej czysty ubytek, czyste rozkawałkowanie myśli. Chorzy zawodzą przede wszystkim w zadaniu dojścia do wyższego powiązania kilku danych pojęć, stąd cierpi zwłaszcza myślenie kombinujące i produktywne. Logorrhoea staje się stereotypową przy powikłaniu schorzeniem czołowym lub pnia mózgowego. Natomiast paralogiczne zaburzenie myślenia w schizofrenii, pod postacią rozpadu myśli i splątaniowego tworzenia urojeń, wyodrębnia Kleist od katatonii i od hebefrenii; ta ostatnia cechuje się przede wszystkim stępieniem afektywnym, a także wyodrębnia się od paranoidalnych i parafrenicznych postaci właśnie dlatego, że w schizofreniach rozpad przejawia się przeważnie w obrębie mowy. W paralogii występują — nieznane w alogicznych zaburzeniach — pomyłki i pomieszania wyobrażeń i pojęć, należących do jednego biegu myślowego, a także amnestyczne braki potrzebnych wyobrażeń, obrazy pamięciowe i pojęcia wykazują ubytki — wskutek czego paralogie schizofreników często graniczą już z agnozją. Paralogiczne zaburzenie myśli lokalizuje Kleist w ostatniej swej pracy (Gehirnpathologie) na uszkodzonym pograniczu lewostronnych piatów potylicznego, ciemieniowego i skroniowego, którego uszkodzenie daje także objaw perseweracji, tj. jednokształtnej, monotonnej odpowiedzi na bezpośrednio poprzedzające zapytanie lub żądanie (w przeciwstawieniu do stereotypii i iteracji, które występują samorzutnie).

Persewerację uważa Kleist za przylepność sensorycznych engramów mowy, działania, poznawania i myślenia, sądzi jednak) że perseweracja nie wypływa z lokalnego uszkodzenia kory, ale jest zjawiskiem ogólnym i jak inne tak zwane zjawiska ogólne — zanik świadomości, senność — wypływa z pnia mózgowego, z ucisku albo z ‚działania nań na odległość, albo wskutek zmian zapalnych w sąsiedztwie.

»Istnieją zatem prawdopodobnie — rozważa dalej Kleist — dwa zaburzenia myśli, zależne od różnej lokalizacji: zaburzenie myśli paralogiczne, wypływające z tylnych okolic mózgowych, i zaburzenie myśli alogiczne, zależne od mózgu czołowego. Albo: myślenie, jako funkcja fizjologiczna, jest aktywnością dwoistą, zarówno funkcją płata potylicznociemieniowego, jak i funkcją mózgu czołowego«. Ta dwoistość myślenia w pojmowaniu Kleist a jest czymś bardzo odległym od dwoistości myślenia w naszym rozumieniu, tj. w znaczeniu stałej, normalnej synergii aktywności czołowo-logicznej i pozaczołowo-prelogicznej. Dwoistość w poglądzie Kleist a wiąże się z jego zapatrywaniami asocjacjonistycznymi. »Ale jak można sobie wyobrażać — pyta Kleist — czołowe zaburzenia myślenia, skoro materiał myślenia, obrazy pamięciowe, wyobrażenia i pojęcia proste i złożone, mają swoje podłoże anatomiczne w tylnych zmysłowych częściach mózgu, wskutek czego zrozumiałe jest wypływające stąd paralogiczne zaburzenie myślenia — ale jest niezrozumiałe to drugie zaburzenie myślenia, które się odbywa poza miejscem materiału myślowego? Należałoby więc przyjąć, że materiał myślenia istnieje nie tylko w przedmiotowych wyobrażeniach, pojęciach i myślach, ale jeszcze w jakimś innym materiale, którego podłożem byłby mózg czołowy. Tu nasuwa się porównanie myślenia z mową. Mowa jest nam dana również w dwoistym materiale, słuchowo i ruchowo. Rozumiemy mowę i mówimy. Czy może podobnie jest z myśleniem? Może także i myślenie jest dwoiste: myślenie odbiorcze i myślenie czynne? Istnieje myślące rozumienie i myślące czynienie, i obie te czynności składają się na naszą inteligencję, jak rozumienie mowy i mówienie składają się na mowę«. Ale w wielu przebiegach umysłowych nie uświadamiamy sobie tej ich dwoistości. Nie ulega jednak żadnej wątpliwości, że aktywność i metodyka przebiegu współdziałają już w prostych i odtwórczych przebiegach, ale zostają wyraźnie uświadamiane dopiero w bardziej zawiłych, nowych albo mało wprawnych czynnościach myślowych, zwłaszcza takich, które są skierowane na czynność zewnętrzną. Dlatego zawsze już miano wrażenie, że w myśleniu kombinującym i produktywnym tkwi coś specjalnego, coś odrębnego, chociażby nawet od bardzo bogatej wiedzy. Podobną dwoistość wykazuje także działanie: regulacja zmysłowa i wykonanie ruchowe. O zaburzeniu myślenia odbiorczo-paralogicznym wiemy, że należy ono do tylnych zmysłowych części mózgu, natomiast zaburzenia myślenia wykonawczo-alogicznego należy oczekiwać od mózgu czołowego. Ale na razie jest to tylko postawienie pytania i teraz trzeba spytać osobników mających zraniony mózg czołowy i mających ogniskowe schorzenia mózgu czołowego, czy alogiczne zaburzenie myślenia, które bez wątpienia zdarza się u katatoników i hebefreników, u paralityków i w otępieniu starczym, jest wywołane rzeczywiście przez uszkodzenie mózgu czołowego. Nie tylko myślenia odbiorcze, ale »także myślenie czynne ma swoje formuły, swoje engramy«. Ponieważ w mózgu czołowym na pewno nie przebiegają żadne odbiorcze czynności myślowe, więc stąd wynika, że pojęcia abstrakcyjne są bardziej funkcją myślenia odbiorczego. Z badania osobników, mających uszkodzenia mózgu czołowego, wynika, że nie są oni w stanie naszkicować nowych planów dla ich myślowego posuwania się naprzód, albo zatracili dawniej nabyte pamięciowe formuły myślenia. »U rannych z uszkodzeniem płatów czołowych możemy krótko mówić o utracie wzorów czynnego myślenia«. To zaburzenie myślenia jest wyraźnie zupełnie inne aniżeli potyliczno-ciemieniowe paralogiczne zaburzenie myślenia, w którym formuły czynnego myślenia są zachowane, ale wskutek pomyłek w odbiorczej stronie myślenia zostaje dostarczony błędny materiał, albo zawodzi budzenie przynależnych wyobrażeń. Alogiczne i paralogiczne zaburzenie myślenia pozostaje dokładnie w takim stosunku wzajemnym, jak afazja ruchowa do parafazji wraz z amnezją wyrażoną w afazji czuciowej. Alogia najbardziej jest podobna do agramatyzmu ruchowego, z którym często występuje równocześnie z powodu anatomicznego sąsiedztwa; podobnie paralogia nierzadko towarzyszy zaburzeniom paragramatycznym i parafatycznym. Wraz z zanikaniem myśli powstaje równocześnie ograniczenie rozporządzalnych sposobów myślenia, które doprowadza do mniej lub więcej daleko idącej jednokształtności myśli, aż do jakichś kilku resztek myślowych.

Kleist przytacza wreszcie innych autorów niemieckich, którzy bądź w ogóle u chorych z ranami mózgu przeczą istnieniu ogólnej demencji urazowej (Feuchtwanger przeczy otępieniu u czołowych) i znają czołowy ubytek tylko pod postacią braku napędu i agramatyzmu (Forster), bądź też jak Goldstein — widzą swoistość intelektualnego ubytku czołowego w utracie pojmowania tego, co jest istotne, przy czym to zaburzenie jest znowu wyrazem jeszcze ogólniejszego obniżenia czynności całościowych, do których sprowadza w końcu także agramatyzm i inne ruchowe zaburzenia afatyczne, słabość napędu i zaburzenia afektywne. Woerkom zna tylko ogólne zaburzenie myślenia, ale słusznie, zdaniem Kleist a, podkreśla niezdolność do tworzenia jednolitych związków zmysłowych i brak „procesów aktywnych” w myśleniu.

Nie będziemy tu rozpoczynać krytyki poglądów Kleist a, który stoi do dnia dzisiejszego na gruncie asocjacjonistycznym i dlatego nawet w aktywności intrapsychicznej, i nawet w jej postaciach ewolucyjnie najwyższych widzi elementy zmysłowe, ruchowe i psychiczne, zaś wrażenia, wyobrażenia, pojęcia itd. uważa za „elementy” psychiczne, które mają swoją ogniskową lokalizację tak samo, jak różnego rodzaju „jaźnie”. Również z naszego mnemiczno-dynamicznego punktu widzenia nie możemy się zgodzić na klasyfikację myślenia na „odbiorcze”, którego paralogiczne zaburzenie lokalizuje się w tylnych zmysłowych częściach mózgu, i „wykonawcze”, którego alogiczne zaburzenie zależy od zmian w płatach czołowych. Myślenie, jako aktywność intrapsychiczno-wewnątrzkorowa, jest już wyzwolone od wrażeń dopływających z obwodu, które temu myśleniu mogą tylko przeszkadzać, a także od konieczności wyładowania się w ruchu, która również przerywa bieg myślenia.

Pewien element „odbiorczy” i „wykonawczy” w myśleniu można upatrywać chyba tylko w najelementarniejszej postaci tego myślenia, mianowicie w okresie oczekiwania i przewidywania w przebiegu odruchów warunkowych, zwłaszcza „spóźnionych”, w których okres oczekiwania trwa najdłużej i dochodzi do 2 albo najwyżej 3 minut przerwy pomiędzy zadziałaniem bodźca warunkowego a zadziałaniem bodźca bezwarunkowego. Ale pomimo wszystkich tych różnic, których liczbę można by jeszcze znacznie powiększyć, musimy podkreślić i pewne pokrewieństwa poglądów, np. słuszne twierdzenie Kleist a, że istnieją dwie kategorie aktywności psychicznej, z których jedna jest rozwojowo niższa i wiąże się z tylną częścią półkul mózgowych, zaś druga jest rozwojowo wyższa i wiąże się z mózgiem czołowym, chociaż jesteśmy dalecy od prawie utożsamienia myślenia z mową słuchową lub ruchową (rozumieniem mowy lub mówieniem), albo inkoherencji schizofrenicznej z za-burzeniami afatyczno-sensorycznymi, lub „alogicznych” zaburzeń z afazją ruchową. Zaburzenia paralogiczne i alogiczne są zaburzeniami psychicznymi, czyli neurodynamizmów „globalnych” kory mózgowej, podczas gdy afazje są zaburzeniami lokalnych czynności narządów mowy, ogniskowych, pomimo wszelkich zastrzeżeń, których istotnie wymaga zastosowanie tego określenia do zaburzeń afatycznych. Jeżeli afazje są pograniczem pomiędzy neurologią a psychiatrią, to zaburzenia alogiczne i paralogiczne są już zaburzeniami zupełnie psychicznymi, i dlatego podlegają prawdopodobnie lokalizacji tylko chronogenno-topogennej, ale nigdy topograficznej, ponieważ „globalnej” aktywności własnej potencjałów, doświadczalnie stwierdzanych przez elektroencefalografię, nie możemy zlokalizować ogniskowo.

Kleist stoi dotąd na tym anatomicznym stanowisku, na którym stal także w swoim czasie już Hughlings Jackson, mianowicie że tylna część mózgu jest zmysłowa, zaś przednia ruchowa. Zdaje się, że w psychiatrii należałoby już porzucić to stanowisko i zastąpić je raczej poglądem mnemicznym i ewolucyjnym, który — jak sądzimy — znajduje swój wyraz (przy dzisiejszych możliwościach) w proponowanym przez nas piętrowym układzie warstwowych dynamizmów chronogenno-topogennych. Aparat ruchowy jest narzędziem ruchowym nie tylko dla przedniej części kory mózgowej i jego ewolucyjnie najwyższej aktywności korowo-psychicznej, ale także dla tylnej części kory mózgowej i jego rozwojowo niższych aktywności korowo-psychicznych. Przekonywającym dowodem słuszności tego twierdzenia jest to, że różne sprawności ruchowe nabywa osobniczo dziecko w wieku przedszkolnym, w którym nie ma mowy o działaniu dynamizmów przyczynowo-logicznych i o pełni rozwoju uczuciowości sprzężonej. Aparat ruchowy kory mózgowej wobec powyższego nie należy wyłącznie do bieguna przedniego kory mózgowej, ale dzieli narząd czołowy od narządu pozaczołowego, przy czym jest wykonawcą impulsów obu tych narząd ó w.  Ale Kleist ma dobre wyczucie, że w miarę postępującego rozwoju zmienia się „materiał” myślenia, czy może lepiej by było powiedzieć: narzędzie myślenia, którym jest — jak widzieliśmy — w myśleniu prelogicznym symbol konkretno-wzrokowy, zaś w myśleniu logicznym symbol wyrazowy. Jeżeli jednak Kleist twierdzi, że agramatyzm umysłowo chorych jest pokrewny z afazją ruchową, zaś paragramatyzm (parafazja zdań) stoi bliżej afazji sensorycznej — a dalej »także inne osobliwości mowy psychicznie chorych, wybór określeń opacznych i dziwacznych, zniekształconych słów, stereotypie wyrazowe, nowotwory wyrazowe i tp. dają się sprowadzić do elementarnych zaburzeń afatycznych« — to rzeczywiście trudno jest w to uwierzyć.

Zdaje się, że w tym zagadnieniu cała słuszność jest raczej po stronie Bleulera, który mówi, że »jest godne podkreślenia, że nie tylko u afatyków, ale także u schizofreników wypowiedź może być zupełnie niezrozumiała (splątanie mowy, „bigos słowny”, schizofazja), przy czym jednak myśli nie są również bezładne, jak tego dowodzi rozsądne zachowanie się i praca takich chorych«. I my również miewaliśmy nieraz jaskrawe przykłady kliniczne, stwierdzające w całej pełni słuszność tego poglądu Bleulera.

Oczywiście dalecy jesteśmy od twierdzenia, że wszyscy schizofrenicy po szeregu lat trwania choroby tylko pozornie wykazują wielkie rozkojarzenie myśli, ponieważ pod pokrywką inkoherencji mowy może się toczyć mniej lub więcej prawidłowy bieg myśli. W wielu razach rozpad psychiczny jest istotnie daleko idący, ale takie niespodzianki, jak np. bardzo dobre opanowanie gry w szachy przez ciężko rozkojarzonych schizofreników, bynajmniej nie są rzadkością i świadczą, jak bardzo słuszne jest wyodrębnienie „afektywnej demencji” w późnych okresach schizofrenii od „demencji intelektualnej” w sprawach organicznych.

Te stosunki kliniczne świadczą również o tym, że nawet takie pozytywne objawy kliniczne, które na pozór zdają się świadczyć o najgłębszym rozpadzie myśli, w rzeczywistości są jakimiś zjawiskami bardziej powierzchownymi, dalekimi od takich cech istotnych i głębokich, które by wystarczały dla prawdziwej, nozologicznej klasyfikacji i ścisłego wyodrębnienia poszczególnych grup schizofrenii.

Jeżeli nawet się zgodzimy na tak słabe ocenianie znaczenia cech, różnicujących grupy schizofreniczne, ocenianie, które widzieliśmy już u Krapelina i Bleulera, to jednak wciąż jesteśmy jeszcze bardzo dalecy od wykazania słuszności twierdzenia Hughlingsa Jacksona, że objawy pozytywne schizofrenii, urojenia, omamy, rozkojarzenie itd. są aktywnością normalną dla niższego poziomu. Zanim jednak przejdziemy do tego zagadnienia w ostatnim rozdziale o schizofrenii, musimy przedtem omówić pozytywne objawy w katatonii, a także do tego ostatniego rozdziału odkładamy omówienie w paru słowach paradoksu, polegającego na tym, że objawy pozytywne, będące podstawą do klasyfikowania grup schizofrenicznych, wiążą się, jak widzieliśmy, z bardzo głębokimi warstwami biologicznymi: hebefreniczny zespół z pokwitaniem, paranoidalne nastawienia i inkoherencja — z ekklisis, katatoniczne — z ruchami natury podkorowej — a jednak, pomimo jakiegoś wielkiego ich znaczenia biologicznego w schizofrenii wszystkie te objawy przez najbardziej w tym zagadnieniu miarodajnych autorów uważane są za „dodatkowe”, drugorzędne, nieistotne.