Stany maniakalne i melancholiczne – uczucia przyjemności i przykrości

Stany maniakalne

Ale oprócz tych bardziej bezpośrednich dowodów możemy jeszcze przytoczyć dowody wprawdzie bardziej pośrednie, jednakże przemawiające również za podkorową lokalizacją elementarnych nastrojów, wiążących się ze wzmożonym lub osłabionym samopoczuciem. Mamy tutaj na myśli patologiczne stany niwelacji tych nastrojów i wynikającego stąd braku inicjatywy i aktywności, bo jeżeli mechanizmy, produkujące te nastroje, mają jakąś lokalizację, topograficzną lub topogenną, to procesy chorobowe, niszczące te zlokalizowane mechanizmy, muszą doprowadzić do niwelacji nastrojów i braku aktywności.

Stosunki te są bardzo ciekawe i bardzo pouczające. W talamicznych przypadkach Heada została stwierdzona po raz pierwszy ogniskowa lokalizacja talamicznych mechanizmów, produkujących jednostronnie ton uczuciowy przyjemny lub przykry. Natomiast nagminne śpiączkowe zapalenie mózgu jest procesem atakującym wprawdzie również mechanizmy podkorowe, ale w sposób bardziej rozlany, który w wyniku daje znane przewlekłe obrazy zmian psychicznych i neurologicznych. Przypominamy tu, co doskonały znawca tej sprawy chorobowej, St. Pieńkowski, pisał o nastroju tych chorych, ulegającym dziwnym przeobrażeniom, które kroczą niejako równolegle do objawów fizycznych. „Im większe unieruchomienie, im słabsza gra życia ruchowego samorzutnego, tym bardziej jakby płowieje uczucie ogólne, uczucie życia, tym więcej chorzy przeistaczają się w spokojnych kronikarzy epicznych, tym mniej w ich przeżyciach pierwotnego romantyzmu”. Jeden z chorych  na zapytanie Pieńkowskiego, co myśli o swym wewnętrznym stanie, odpowiedział: „Gdy leżę i myślę tylko, zdaje mi się, że jestem zupełnie zdrowym człowiekiem; gdy jednak wstanę, chcę się ruszać, żyć, brać udział w tym, co mnie otacza, odczuwam, że jestem zupełnym kaleką i inwalidą”. Pieńkowski nazywa ten stan stanem „odrętwienia”, stanem zaburzonego czuwania, który zaczyna się od lekkiego torporu psychicznego, a dochodzi w niektórych przypadkach do zupełnego stuporu z akinezą, mutacyzmem, nieprzyjmowaniem pokarmów i brakiem wszelkich oddziaływań na podniety zewnętrzne, i brakiem wszelkich niemal przejawów życia wewnętrznego. „Brak afektów w ruchu”, „wyblakły afekt”, „jakby obniżenie progu pobudliwości afektywnej na działanie wewnętrzne, intrapsychiczne. Samorzutnie — skłonność do zupełnego spokoju afektywnego”. We wszystkich tych określeniach, za pomocą których Pieńkowski dąży do opisania swoistego stanu uczuciowego parkinsoników, sprawiającego „wrażenie pustki' afektywnej”, widzimy niwelację nastrojów normalnych, naprzemienności smutku i radości, brak bezpośredniego współdźwięczenia uczuciowego z otoczeniem, zanik syntonii i w ogóle tego życia uczuciowego, które jest motorem wszelkiej aktywności i inicjatywy. Zandowa wspomina o chorej parkinsoniczce, która skarżyła się, że jest niezdolna do odczuwania radości lub smutku, że obecnie jest „wewnątrz nieczuła”.

W warszawskiej Klinice Psychiatrycznej Fr. Wichert  pierwszy stwierdził, że chorzy na porażenie postępujące, wykazujący cielesne objawy parkinsonizmu, nawet nieliczne, cechują się równocześnie — oczywiście na tle paralitycznego zniedołężnienia psychiki — także jej parkinsonistycznymi cechami, tj. brakiem aktywności i inicjatywy, i brakiem wahań nastroju, a więc euforii paralitycznej albo depresji. Ponieważ te parkinsonistyczne zaburzenia psychiki były nieraz bardzo wybitne nawet w takich przypadkach porażenia postępującego, w których neurologiczno-parkinsonistyczne zmiany były bardzo nieznaczne, więc W i c h e r t słusznie stąd wnioskuje, że zmiany parkinsonistyczno-psychiczne są nie wtórne, ale raczej współrzędne z parkinsonistyczno-neurologicznymi. Kilka prac anatomicznych Messinga i Wicherta, a potem R. Dreszera i Terajewicza stwierdziło w tej parkinsonowskiej postaci porażenia postępującego tak wybitne zmiany w neostriatum, palaeostriatum iw podwzgórzu, jakich zazwyczaj nie stwierdzamy w porażeniu postępującym.

We wszystkich tych przypadkach zmian podkorowych mamy zatem do czynienia nie z wtórnym brakiem inicjatywy i aktywności, będącym reakcją na zaburzenia neurologiczno-akinetyczne, ale z pierwotnym zanikiem tych nastrojów elementarnych, protopatycznych, które w warunkach zdrowia są pierwotnym motorem, ułatwiającym wszelką normalną inicjatywę i aktywność, stwarzającym ogólną gotowość organizmu do uruchomienia, do aktywowania wszelkich tendencyj, zaś w psychozie maniakalno-depresyjnej doprowadzającym do inicjatywy i aktywności (o ile one w stanach depresji w ogóle występują pod postacią tendencji samobójczych) o charakterze wyraźnie patologicznym. Ale niewątpliwie zdarzają się i inne przypadki: W. Chodźko już w 1912 r. opisał „Przypadek porażenia postępującego z objawami choroby Parkinsona” (Neurol. Pol. 1912) ze zmianami anatomicznymi we wzgórzach wzrokowych, ale klinicznie bez żadnej niwelacji nastrojów — chory przeciwnie wykazywał nastrój wesoły i urojenia wielkościowe.

Mogłoby się wydawać, że dzisiejsza wiedza, którą staraliśmy się w tym rozdziale wyzyskać, dostarcza już tylu dowodów na podkorowe pochodzenie patologicznych nastrojów w napadach psychozy maniakalno-depresyjnej, że nie powinny się w nas budzić wątpliwości pod tym względem. A jednak, jeżeli chcemy orientować się w tym zagadnieniu w całej pełni możliwego dzisiaj oświetlenia, nie możemy zapominać o tym, że patologiczne nastroje, albo ich antyteza, czyli zanik nastrojów normalnych, i wynikające stąd obniżenie ogólnej gotowości organizmu do aktywowania wszelkich tendencji i zamiarów, a dalej wynikający stąd brak inicjatywy i aktywności, mogą być pochodzenia nie tylko podkorowego, ale także i korowego.

Z punktu widzenia neo-jacksonistycznego, takie rozszerzenie zagadnienia na korę mózgową powoduje zupełnie niespodziewane nowe trudności. Mianowicie sądziliśmy, że w całości zjawisk mnemiczno-ewolucyjnych mamy prawo wyprowadzić wniosek, rodzaj zasady ogólnej, że swoista aktywność pięter nadrzędnych powstaje zawsze ze swoistych aktywności pięter bezpośrednio podrzędnych, albo innymi słowy: ewolucja czynności korowo-psychicznych nie może nigdy przeskakiwać żadnego okresu rozwojowego i żadnego piętra osi mózgowo-rdzeniowej. W myśl tej zasady aktywność piętra czołowego może wypływać tylko z aktywności narządu prelogicznego, która ze swej strony powstaje z aktywności narządu odruchowości warunkowej, a wreszcie ta ostatnia z aktywności podkorowo-instynktowej. W myśl tej zasady byłoby zatem rzeczą naturalną i zrozumiałą, gdybyśmy elementarne, podkorowe nastroje dobrego i złego samopoczucia, o charakterze normalnym lub patologicznym, znajdowali ponownie — już w intelektualizowanej postaci — w korze mózgowej pozaczołowej, w narządzie odruchowości warunkowej, na który przede wszystkim rzutowane są współczesne zespoły talamiczne.

Stany maniakalne i melancholiczne / 3

Tymczasem, wbrew tym naszym neo-jacksonistycznym oczekiwaniom, spotyka nas tutaj duża niespodzianka. Wprawdzie drogi i jedności talamiczne, rzutowane na korę pozaczołową, umożliwiają rzeczywiście tworzenie w niej odruchowości warunkowej, jako jej swoistej czynności — ale ten zespół zaburzeń psychicznych, który charakteryzuje parkinsoników poencefalitycznych i który polega na niwelacji nastrojów i wynikającym stąd braku inicjatywy i aktywności, spotykamy najczęściej nie w schorzeniach tylnego bieguna płaszcza mózgowego, ale właśnie przedniego bieguna, jako „zespół czołowo-psychiczny”. Jedni autorzy mówią w tych przypadkach czołowych o zanikaniu „napędu czołowego” w ogóle, drudzy o zanikaniu „wyższych stopni działania i myślenia”, jeszcze inni o utracie jednolitej, ogólnej czynności umysłowej, która pozwala człowiekowi zdrowemu ujmować swoje wrażenia rzeczowo i analitycznie, niezależnie od chwilowych stanów afektywnych i popędowych, i której wyrazem jest postać afazji ruchowej typu Broca (v. Woerkom, Bouman-Grunbaum i Goldstein). Kleist lokalizuje swoją ergopsychikę, czyli „jaźń” woli wraz ze światem „popędów czołowych” i nastawień społecznych, w korze mózgowej nadoczodołowej. Przypadki zaburzeń somatopsychicznych, czyli ogólnego cielesnego samopoczucia, złego (hipochondryzacja, dysforia), albo dobrego (euforia), należy odróżniać od melancholicznych stanów smutku albo maniakalnych stanów wesołości, jednakże w obu tych kategoriach stanów afektywnych znajdował Kleist najczęściej uszkodzenia kory czołowej i oczodołowej, chociaż — jak zwykle — przypuszczał, że punktem wyjścia tych spraw jest międzymóżdże. Zresztą i dawniejszym autorom dobrze już była znana czołowa „moria” i czołowa depresja.

Z tymi czołowymi nastrojami, dodatnimi lub ujemnymi, albo ich przeciwieństwem pod postacią braku „czołowego napędu”, w niezłej zgodzie pozostaje to, co Tinel  pisze o reakcjach wegetatywnych w korze mózgowej, i co musimy w tym miejscu przypomnieć. Mianowicie, od dawna są znane poszczególne reakcje wegetatywne, wywoływane przez podrażnienia korowe i przypisywane korowym ośrodkom sercowym, oddechowym, źrenicznym, ślinowym, potowym, połykowym, ruchów żołądka, sekrecji żołądka i trzustki, oddawania moczu i stolca, regulacji termicznej.

Tinel uważa, że ilość i różnorodność wszystkich tych reakcji korowych ma w sobie na pierwszy rzut oka coś niesamowitego, zwodniczego, a to tym bardziej, że prawie wszystkie te reakcje są otrzymywane przez podrażnienie tej samej okolicy, mianowicie płata czołowego (gyrus sigmoideus, gyrus cruciatus, ku przodowi od regio motorica, na całej jej wysokości. Wszystkie te reakcje określa Tinel jako „nie istotne” i „nie życiowe”, uważa je za reakcje tylko pomocnicze, dodatkowe, zmienne i nawet fakultatywne; to nie są ośrodki regulujące układu wegetatywnego, w tym znaczeniu jak ośrodki diencefaliczne, ale odpowiadają tylko na podrażnienia czuciowe, wiążą się z akcją ośrodków ruchowych, „a zapewne przede wszystkim z aktywnością ośrodków psychicznych w fizjologicznych procesach wzruszeń”.

Z punktu widzenia dyssolucyjnego możemy dorzucić do powyższych wątpliwości Tinela jeszcze jedno. Narząd czołowy jest dzisiaj już powszechnie — i niewątpliwie słusznie — uważany za organ hierarchicznie i ewolucyjnie najwyższej aktywności psychicznej, a zresztą i kierowniczo-cielesnej (sternictwo narządu pozaczołowego, móżdżkowego i podkorowego — Goldstein). A tymczasem, cała litania reakcji wegetatywnych, wyszczególnionych tu przez T i n e 1 a, należy z natury swojej do kategorii cielesnych reakcji o charakterze ustrojowym, związanym z elementarnymi i prymitywnymi fizjologicznymi potrzebami organizmu. Okazało się zatem, że narząd czołowy, wbrew naszemu poglądowi, według którego istnieje chronogenno-topogenna równoległość rozwoju aktywności korowo-psychicznej, bez przeskakiwania któregokolwiek piętra lub stadium rozwojowego, zdaje się bliżej wiązać z nastrojami i reakcjami wegetatywno-podkorowymi, aniżeli tylny biegun kory mózgowej.

Czy jest to wyjątek z reguły ogólnej? Być może, ale nie jest to bynajmniej pewne. Takich przykładów, jak drogi czołowo-talamiczne i talamiczno-czołowe, które przeskakują wielkie narządy pozaczołowe, oczywiście można z łatwością przytoczyć więcej. Takie przykłady jednak są dowodem tylko tego, że podrażnienia niektórych poszczególnych pęczków nerwowych mogą bez żadnej wątpliwości przeskakiwać całe wielkie piętra korowe. Ale tu raz jeszcze musimy podkreślić istnienie w układzie nerwowym dwojakich funkcji: z jednej strony czysto somatycznych, opierających się na przewodnictwie w łuku odruchowym, i z drugiej strony globalnych, których topogenno-chronogenna ewolucja doprowadza do po-wstania aktywności korowo-psychicznej. Mówiąc o ewolucji korowo-psychicznej i jej niemożności przeskakiwania poszczególnych pięter i stadiów, mamy na myśli oczywiście tylko wielkie narządy piętrowe z ich aktywnością globalną, a nie czynność odruchową poszczególnych neuronów lub ich pęczków. Zdaje się, że istniejący faktyczny stan rzeczy zezwala na przypuszczenie, że obie omawiane tu kategorie czynności nerwowych współistnieją na poziomie każdego piętra osi mózgowo-rdzeniowej, począwszy od rdzenia kręgowego z jego aktywnością nie tylko odruchową, ale i segmentarno-globalną, a kończąc na również dwoistej aktywności narządu czołowego.

W narządzie czołowym współistnienie tych dwóch rodzajów aktywności nerwowej jest tak rażące, że Tinel podkreśla na tym poziomie „prawie stale skojarzenie odruchów wegetatywnych z procesami psychicznymi”, zwłaszcza stanami uwagi i wzruszeń. Albo jeszcze inaczej Tinel nazywa te stosunki „synergiami psychowegetatywnymi”. I rzeczywiście, jest rzeczą w wysokim stopniu rażącą, że wszystkie reakcje, wymienione tu przez Tinela, są wyłącznie natury wegetatywnej, że brak wśród nich reakcji o charakterze zmysłowym i zwierzęcym, reakcji ruchowych, które ustosunkowują zachowanie organizmu do świata zewnętrznego, brak prawdziwych, „istotnych” odruchów, wykazujących jakąś celowość biologiczną. Właśnie ten brak umożliwiał Pawłowowi twierdzenie, że narząd czołowy nie mieści w sobie nic istotnie ważnego dla odruchowości warunkowej, która wraz z odruchowością bezwarunkową zarządza stosunkiem do świata zewnętrznego. Ale psychiatra lepiej od innych ludzi wie, że to twierdzenie wielkiego fizjologa rosyjskiego jest już jednak przestarzałe, gdyż w rzeczywistości zmysły są organem orientacji i odruchowość warunkowa jest tą aktywnością korowo-psychiczną, która jest najbardziej bezpośrednim regulatorem czynności zwierzęcych — ale regulator ten u człowieka zdrowego dorosłego i kulturalnego pozostaje pod zwierzchnim panowaniem aktywności czołowej.

Zagadnienie podstawowej funkcji narządu czołowego zaczyna się wyjaśniać w tym znaczeniu, że narząd czołowy rzeczywiście nie mieści w sobie nic istotnie ważnego dla odruchowości warunkowej dlatego, że jest narządem najwyższych funkcji intrapsychicznych, wewnątrzkorowych. A ponieważ motorem wszystkich dynamizmów psychicznych są globalne neurodynamizmy natury uczuciowo-wegetatywnej, więc jest rzeczą zrozumiałą, że w układzie wegetatywnym, który cechuje się tak wyjątkową podatnością do maksymalnego szerzenia się w nim wszelkich podrażnień, bez względu na ich źródło, ciągła praca neurodynamizmów czołowo-psychicznych wywołuje ciągłe uboczne skutki pod postacią tych tak niesamowicie różnorodnych odruchów ustrojowo-wegetatywnych, które dziwią Tinela, i które ten autor nazywa wtórnymi, towarzyszącymi, nieistotnymi itd. Rzeczywiście, istotną jest tylko ta neurodynamiczna funkcja wegetatywna czołowa, która tworzy uczuciowość sprzężoną, jest jej fizjologicznym odpowiednikiem, a nie towarzyszem. Stąd w schorzeniach narządu czołowego, np. w jego urazach, w porażeniu postępującym, otępieniu starczym itd., widzimy często niedomogę kontroli i sternictwa ze strony uczuciowości sprzężonej, natomiast ułatwione występowanie wyzwalających się neurodynamizmów uczuciowo-wegetatywnych niższych. Właśnie do takich neurodynamizmów niższych należą pomiędzy innymi nastroje euforyczne lub dysforyczne, nazywane „objawem czołowym”. Ale rozumiemy dobrze, że w rzeczywistości nastroje należą do kategorii objawów pozytywnych, wyzwolonych, a przez to samo nie mogą mieć anatomicznego siedliska w na_ rządzie czołowym — ich podłoże anatomiczne musi być na jednym z niższych pięter. Na którym? Odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa.