Regresja dementywna a inteligencja

Demencja (2)

Już przed kilku dziesiątkami lat odróżniano inteligencję teoretyczną od praktycznej (Józefa Joteyko), i wskazywano na to, że oba te rodzaje inteligencji wykazują dużą niezależność od siebie; wielki uczony może się zachowywać niekiedy w życiu praktycznym prawie jak naiwne dziecko, i przeciwnie, człowiek intelektualnie ograniczony może okazywać pierwszorzędny spryt życiowy.

W ostatnich latach zaczynają autorzy posuwać różnicowanie inteligencji w kierunku zupełnie innym, jeszcze do niedawna zupełnie niespodziewanym. Mamy tu na myśli inteligencję ograniczającą się do poszczególnych zmysłów i poszczególnych funkcji (Benary, Goldstein i inni). Za nimi najdalej posuwa się w tym kierunku Kleist , gdy pisze „Pojęcie otępienia zostało wyjaśnione przez wykazanie odrębnych zaburzeń inteligencji wzroku, mowy, zaburzeń czołowych”. W ustępie o „wzrokowych zaburzeniach inteligencji” pisze Kleist , że w tych przypadkach nie ma agnozji przedmiotowej, ale jest »wyższa, zbliżona do agnostycznej niedomoga pojmowania, dotycząca przeważnie stosunków i związków«, niezdolność orientowania się w nich z pierwszego rzutu oka, przy zachowanej zdolności orientowania się przez kolejne wnioskowanie, bliżej związane z mową.

»Ekspresyjnym przeciwieństwem wzrokowego zaburzenia sądu, które się ujawnia w pojmowaniu, są błędy i braki występujące w poszukiwaniu pojęć wzrokowych i w ogóle pojęć z istotnymi składnikami wzrokowymi, które znajdujemy w większości wszelkich przedmiotów. Jeżeli choremu daje się zlecenie, aby szukał pojęć zbiorowych nadrzędnych i podrzędnych, podobieństw, analogii i stosunków, różnic lub przeciwieństw, to wkrótce zamiast właściwego pojęcia zostaje budzone pojęcie szersze, albo chory wykoleja się w kierunku jakiegoś pojęcia ubocznego, albo miesza ze sobą różne wyobrażenia, przez co powstają paralogie. Zdarza się także, że poszukiwane pojęcie wcale się nie przypomina, albo tylko ułamkowo, tak że ściśle mówiąc należałoby odróżniać oprócz paralogii, także „logamnezje”, czyli alogie amnestyczne. Paralogie i logamnezje razem wzięte wywołują wrażenie rozpadu pojęć, który dotąd bardziej był znany w schizofrenii aniżeli w innych chorobach mózgowych. Jeżeli za-burzenia pogłębiają się, to rozpad pojęć przekształca się w prawdziwy zanik pojęć, tj. w otępienie. Także zapamiętywanie u osób z ranami płatów potylicznych jest często osłabione w zakresie wzrokowym, bez jego osłabienia w zakresie słuchowym i mowy. Inteligencja składa się zatem nie tylko z poszczególnych czynników uwagi i zainteresowania, wiedzy, odtwarzania i zdolności sądzenia, ale ulega także rozkładowi według dziedzin zmysłowych na inteligencje pojedyncze. Jednak ta złożoność rozsądku znowu się upraszcza przez to, że jedna dziedzina zmysłowa, mianowicie wzrokowa, jest na wskroś kierownicza dla naszego przedmiotowego postrzegania, pojmowania i myślenia, zaś wszystkie inne składniki zmysłowe wiążą się z jądrem wzrokowym. Stąd inteligencja wzrokowa jest prawie równoznaczna z inteligencją w zakresie przedmiotów«.

Ze statystycznego zestawienia ubytków inteligencji u chorych z ranami mózgu okazało się, że zaburzenia inteligencji wypływają przeważnie z okolic wzrokowych (87%) i z okolicy narządu mowy (100%), przy czym Kleist znajdował znacznie głębsze ubytki inteligencji w przypadkach afazji czuciowych aniżeli afazji ruchowych. O wiele rzadziej występują zaburzenia inteligencji w uszkodzeniach okolicy zwojów środkowych i ciemieniowych, zapewne dlatego — jak przypuszcza Kleist — że się zwykle nie bada inteligencji ruchowo-praktycznej. Doświadczenia nad małpami i ludźmi wskazują na istnienie takiej motoryczno-praktycznej inteligencji, i w apraksjach możemy upatrywać „tylko najgrubsze postacie głuptactwa motoryczno-praktycznego”. Z drugiej zaś strony sztukmistrze motoryczni, sportowcy i tancerze, ale także wybitni technicy i budowniczowie są obdarzeni wysoką inteligencją motoryczno-prakty.czną.

»Nie wszystkim rodzajom afazji czuciowych — pisze dalej Kleist — towarzyszą zaburzenia inteligencji tego samego rodzaju i w tym samym nasileniu. W głuchocie zgłoskowej nie tylko engram wyrazowy, ale i inteligencja jest nienaruszona. Także afazja, przejawiająca się w niemożności powtarzania, prawdopodobnie tak samo by się zachowała, o ile jest częściową głuchotą zgłoskowaną, paralogie bywają tu raczej wskutek przymieszki amnezji nazw. Natomiast obniżona jest uwaga w zakresie mowy słuchowej — w głuchocie zgłosek i w afazji przewodzenia, zapewne wskutek dodatkowego uszkodzenia ośrodków słuchowo-ruchowych i dróg płata skroniowego. W głuchocie dźwięku wyrazów uderzające jest zwłaszcza obniżenie zapamiętywania jedynie i wyłącznie wrażeń wyrazowo-słuchowych«. We wszystkich tych zaburzeniach znajdujemy się jeszcze całkowicie w obrębie właściwych czynności mowy. Trudności zaczynają się dopiero w razie utraty wiedzy (np. znajomości obcych języków), która się zdarza w przypadkach głuchoty wyrazowej, afazji nazw i gramatycznych zaburzeń. Czy szkoda nie przekracza granic utraty wiedzy i możności w zakresie mowy? Czy w ogóle możemy przeżywać jasno i jednoznacznie pojęcia oderwane i nie dające się postrzegać, jeżeli się nie uprzytamnia nazwy tego pojęcia? Niektórzy twierdzą, że tak, ale wyrazy i wzory zdań służą nie tylko do mówienia, gdyż są formalnie i co do treści podporą także i dla myślenia. Wszystkie te przypuszczenia znajdują mocne oparcie w tym, że ubytki inteligencji, leżące poza obrębem mowy, najczęściej są spostrzegane właśnie w afazji amnestycznej i w zaburzeniach gramatycznych. Jednakże związek przyczynowy byłby udowodniony dopiero wtedy, gdyby określone zaburzenia pojmowania i myślenia były stale stwierdzane wraz z pewnymi zaburzeniami mowy, i nie były tylko pozorowane przez braki w obrębie mowy, tj. należałoby je wykazać metodami stojącymi poza obrębem mowy. Z drugiej strony należałoby stwierdzić badaniem anatomicznym, że mózgowe obszary myślenia przedmiotowo-pojęciowego, tj. przede wszystkim obszar wzrokowy jest wolny od uszkodzeń, i uszkodzony jest tylko obszar mowy, że zatem nie ma żadnych ubytków pojęciowych samodzielnych, niezależnych od zaburzeń mowy. Anatomicznie musimy uznać istnienie zaburzenia pojęć, wypływającego z obszaru mowy, za bardzo wątpliwe, ponieważ skroniowe pole nazw T37 leży tuż przy wzrokowym polu pojmowania przedmiotowego O19. Według Goldsteina i Gelba niedomoga pojęciowa i niedomoga nazw zlewają się w jedno, więc niedomoga pojęciowa nie jest skutkiem niedomogi nazw. Jeżeli obok niedomogi nazw istnieje także niedomoga pojęciowa, to ta ostatnia dotyczy nie pojęć użytkowości i zbiorowości, ale właściwych pojęć oderwanych (pojęć gatunkowych), jednak i te nie zawsze ulegają zaburzeniu albo ulegają tylko nieznacznemu zaburzeniu. »Nie może być żadnej mowy o jakimś ogólnym uszkodzeniu tworzenia pojęć i „zachowania się kategorialnego” przez niedomogę nazw. Zaburzenia nazw i zaburzenia pojęć mogą się różnie zachowywać«. Dość często jednak równoczesne spotykanie niedomogi nazw i niedomogi pojęć wynika zapewne stąd, że »niedomoga pojęć powstaje wskutek towarzyszącego współczesnego uszkodzenia obszaru mózgowego wzrokowo-przedmiotowego«, czyli jest to stosunek taki, jak pojęcia barw do ich nazw. »W gruncie rzeczy nazwy są niezależne od pojęć. Ale ze względów anatomicznych bardzo często mózgowe podłoże nazw jest uszkodzone równocześnie z podłożem pojęć, zresztą w bardzo zmiennych stosunkach nasilenia«, wbrew psychologii kształtów i nauce o całościach, która przemawia za zależnością niedomogi pojęć od zaburzenia nazw. »Jeżeli zaburzenie nazywania przejawia się zwłaszcza w stosunku do szerszych i oderwanych pojęć, to w ostatniej instancji polega to zaburzenie na tym, że obok afazji amnestycznej istnieje także niedomoga pojęć (rozpad pojęć) i że obok uszkodzenia pola nazw także podłoże pojęć jest wydatnie uszkodzone«.

Kleist wyczuwa sam w tym przedstawieniu rzeczy jakieś nadmierne rozbicie pojęcia inteligencji na szereg poszczególnych inteligencji, związanych z różnymi narządami korowymi, i jak widzieliśmy, ułatwia przyjęcie tego nowego poglądu przez podkreślenie, że wszystkie składniki zmysłowe „wiąże się z jądrem wzrokowym”, wskutek czego »inteligencja wzrokowa jest prawie równoznaczna z inteligencją w zakresie przedmiotów«. Tę ostatnią zatem lokalizuje Kleist w płatach potylicznych, i przeciwstawia ją inteligencji myślenia oderwanego, lokalizującego się w przednim biegunie kory mózgowej. Istnieją więc dwa odmienne mechanizmy myślenia, przedmiotowego i oderwanego, uszkodzenie pierwszego mechanizmu daje obraz zaburzeń paralogicznych, uszkodzenie drugiego mechanizmu daje zaburzenia alogiczne, o których mówiliśmy wyżej.

Jak widzimy w tym ostatnim ujęciu, wyróżniającym mechanizmy psychiczne tylnego, przedmiotowego, ewolucyjnie starszego bieguna płaszcza mózgowego od dynamizmów psychicznych przedniego, abstrakcyjnego, ewolucyjnie młodszego bieguna, pogląd Kleist a i pogląd nasz zbliżają się ku sobie znacznie. Jest rzeczą znamienną, że takie ewolucyjne ujęcia różnych cech psychicznych bynajmniej nie są rzadkością w nowszej literaturze.

Jeszcze bliżej naszego stanowiska stoi wydany w ostatnich czasach (1941) artykuł o „trzech pamięciach” Jean Delaya , który dzieli pracę pamięciową na trzy stopnie, odpowiadające trzem okresom rozwoju gatunkowego. Te trzy warstwy określa Delay jako pamięć czuciowo-ruchową, pamięć autystyczną i pamięć społeczną. Z pamięcią społeczną związane są czynności myślenia racjonalnego. Wszystkie te trzy stopnie nie pracują w sposób niezależny od siebie, ale zawsze w sposób scalony, w aktywności całościowej. Jeżeli w warunkach chorobowych z tej synergii wypada pamięć społeczna, to w całej pełni ujawnia się pamięć autystyczna i wtedy często się okazuje, że w niższych warstwach były przechowywane ślady mnemiczne, których uświadamianie było utrudniane przez funkcjonowanie warstw wyższych. Warstwa autystyczna cechuje się automatyzmem dynamicznym, natomiast warstwa czuciowo-ruchowa ma charakter automatyzmu mechanicznego. Szczególniej dobrze można studiować działalność trzech warstw w przypadkach inwolucji starczej, mianowicie warstwową kolejność ubytków w otępieniu starczym, kolejność odwrotną do ewolucji warstw. W snach i w stanach zamroczeniowo-majaczeniowych zostaje wyłączona pamięć społeczna, czynna zaś jest przede wszystkim pamięć autystyczna. Zwłaszcza w snach często występują wspomnienia, dawno już zatarte. Różnica pomiędzy obu wyższymi warstwami i warstwą czuciowo-ruchową występuje najjaskrawiej wtedy, jeżeli porównamy ogniskowe, neurologiczne amnezje a więc apraksje i agnozje, z amnezjami psychiatrycznymi. Jak widzimy, podział Delaya pamięci na trzy warstwy zdaje się zupełnie dobrze zgadzać z naszą klasyfikacją ewolucji psychicznej osobniczej: okres czuciowo-ruchowy Delaya z panowaniem odruchowości warunkowej i jej wczesnych psychizmów; okres intrapsychicznych dynamizmów prelogicznych— z pamięcią autystyczną Delaya, i wreszcie okres dynamizmów czołowo-logicznych sprzężonych — z pamięcią społeczną Delaya. Również stosunki patologiczne ujmuje Delay w sposób ściśle dyssolucyjny, a więc jako odwrotność ewolucji.

A jednak ta zgodność nie powinna nam zasłaniać zasadniczych różnic, istniejących pomiędzy dyssolucją do poziomu prelogicznego, czyli autystycznego, prędką w deliriach, powolną w schizofrenii, z jednej strony, a z drugiej strony regresją otępieniową. Granice pomiędzy dwoma tymi kategoriami spraw zacierają się, jeżeli powiemy, że są przypadki schizofrenii kończące się stanami dementywnymi i zasługujące w pełni na zachowanie dawnej nazwy otępienia wczesnego, a także są często przypadki dementywne, w których występują stany prelogiczne bądź natury bardziej przewlekłej, urojeniowej, bądź też pod postacią przejściowych stanów deliryjnych. Pomimo zacierania się tych granic tu i ówdzie, klinicyści odróżniają jednak na ogól bardzo wyraźnie, bardziej niż Troszyn, stany dementywne, powstające wskutek zmian anatomicznych w „fizycznej podstawie świadomości”, a więc w morfologicznie ustrojowej podbudowie narządu świadomości — od stanów schizofrenicznych, cechujących się powstawaniem patologicznej niedomogi ewolucyjnie najwyższych warstw tej nadbudowy energetyczno-mnemicznej, która jest fizjologicznym odpowiednikiem aktywności psychicznej. W rozważaniach dyssolucyjnych nie idzie nam o odmienną etiologię spraw omawianych tutaj, ale idzie o to, na czym polega różnica w mechanizmach ich zmian wstecznych.