Podziały psychopatii

Psychopata (3)

Złożone typy psychopatyczne: 1) Lekkomyślni — samoistnego typu nie tworzą, jest to określenie społeczne. 2) Zagadnienie typów schizoidalnych, spotykanych wśród krewnych chorych na otępienie wczesne. Jest postępem, że Bleuler nie uważa swoich syntoników za przeciwieństwo schizotymików, bo anomalii nastrojowych nie może przeciwstawiać dziwactwu schizoidów. Kretschmer ma tendencje do dalszego różnicowania typów schizoidalnych. 3) Zimni autyści (antysocjalni Krapelina). 4) Anankastyczni psychopaci (typy ambitendencyjne). 5) Sensytywni. 6) Histeryczne osobowości — to nie choroba, ale reakcje psychiczne, ponieważ są preformowane u każdego człowieka — występują przy odpowiednim nacisku z zewnątrz — niedostateczne różnicowanie popędowości, jak u dzieci — stąd Krapelin mówi o infatylizmie i o zahamowaniu rozwojowym w histerii. Histeryczne osobowości są charakterologicznie krańcowym wyrazem nastawienia egocentrycznego, jak u dziecka, również fantazja, nieprawda, kłamstwo są dziecięcymi środkami obrony łub zapewnienia. 7) Psychopaci hipochondryczni. 8) Kłótliwi. 9) Dziwacy. 10) Astenicznych psychopatów należy wyodrębnić jako grupę konstytucjonalnej nerwowości— wrażliwi, łatwo zawodzący ze względów charakterologicznych, przeważnie popędowo słabi i niepewni, wykazują często infantylizm psychoseksualny, fantazje, ciekawość, ale przez całe życie odtrącają gruby seksualizm.

Nie wchodzimy tu ani w krytykę tych poglądów przytaczanych powyżej autorów, które są niezgodne z naszymi, ani też nie podkreślamy innych poglądów, mogących stanowić poparcie naszych, gdyż takie postępowanie w nadmierny sposób rozszerzyłoby ramy tej pracy. Musimy w tym miejscu poprzestać na paru ogólnikowych uwagach, dążących do scharakteryzowania dzisiejszego stanu rzeczy. Więc przede wszystkim rzuca się w oczy wielka rozbieżność klasyfikacji autorów francuskich i niemieckich, którzy się opierają w mniejszym lub większym stopniu na klasyfikacji Krapelina. Żaden z proponowanych podziałów nie wyjaśnia stosunku typów psychologicznych do typów biologicznych. Wiele klasyfikacji jest zbudowanych na podstawie bardzo rozbieżnych probierzy, ale bez dostatecznego uwzględnienia ich rozbieżności. Klasyfikacje niemieckie nowsze opierają się już przeważnie na hierarchii warstw psychicznych ujmowanych ewolucyjnie, ale u każdego autora warstwy te i ich udział w psychopatiach wyglądają inaczej, wskutek dużej dowolności w ich ujmowaniu. Psychika i przez innych była dzielona z punktu widzenia ewolucyjnego, nie tylko przez autorów francuskich nowszych (automatyzmy, przeciwstawianie świadomej psychice), ale i dawniejszych (np. psychisme inférieur Grasseta), a nawet już przez Greków i Rzymian. Wszystkie te podziały świadczą o tym, że już od wieków spostrzegano niższe i wyższe „warstwy” psychiczne. Ale, niestety, trzeba przyznać, że i dzisiaj jesteśmy jeszcze bardzo dalecy od wystarczającego wniknięcia w głąb struktury psychologicznej i psychofizjologicznej. Przeciwnie, rozdział o psychopatiach jest rzeczywiście najbardziej chaotycznym rozdziałem w psychiatrii. Na specjalną uwagę zasługuje nowa próba ogólnej klasyfikacji wszelkich reakcji psychopatologicznych w ogóle, nie tylko psychopatii, podjęta przez znanego amerykańskiego psychiatrę Adolfa M e y e r a   . Autor ten zbudował klasyfikację dookoła wyrazu — pierwiastka „ergasia”, który oznacza funkcję myślenia, albo całkowitego zachowania się osobnika, i do którego autor dodaje odpowiednią przystawkę, a więc: nerergasia — zwykłe reakcje psychoneurotyczne; thymergasia — pierwotne zaburzenia uczuciowe, które autor dzieli na hiperergastyczne, czyli aktywne stany maniakalne, i hipoergastyczne, czyli depresyjne stany zahamowania; perergasia — fantastyczne, inkoherentne stany schizofreniczne; dysergasia — majaczeniowe stany z zatrucia; anergasia — z cechami ubytkowymi, charakterystycznymi dla grupy organicznej; oligergasia — grupa konstytucjonalnych stanów ubytkowych.

Królewskie Stowarzyszenie Lekarzy w Anglii przyjęło w ostatnim czasie również klasyfikację psychoz, zbliżoną do podziału . Meyera i mówiącą o różnych typach zaburzeń umysłowych jako o różnych „typach reakcji” psychobiologicznego organizmu, który jest ciągle zmuszony dostosowywać się do społecznego środowiska. Zresztą autorzy angielscy uznają, że w wielu przypadkach element konstytucjonalny jest ważnym czynnikiem, że wpływy otoczenia w wielu razach mają mniejsze znaczenie, i że istnieją wszelkie stopnie współdziałania tych dwóch czynników; ale ten element konstytucjonalny uważają za środowisko wewnętrzne i sądzą, że to, co jest uważane za „konstytucjonalny” typ zaburzeń umysłowych, może być często reakcją umysłu na bodźce wewnętrzne, w stosunku do których umysł może mieć trudności w utrzymaniu zdrowego dostosowania się. Ta najnowsza klasyfikacja angielska  przedstawia się w sposób następujący: 1) afektywne typy reakcji: a) maniakalno depresyjne, b) melancholia inwolucyjna; 2) schizofreniczne typy reakcji; 3) paranoiczne i paranoidalne typy reakcji: a) paranoja, b) stany paranoidalne z halucynacjami lub bez nich; 4) organiczne typy reakcji: a) ostre (delirium), b) przewlekle; 5) padaczka; 6) niedorozwój umysłowy: a) braki emocjonalne, czyli osobowości psychopatyczne, b) braki intelektualne; 7) psychonerwice: a) neurastenia, b) stany lękowe, c) histeria, d) stany natrętnoprzymusowe; 8) przypadki nieklasyfikowane, np. psychoza indukowana. Większość powyższych typów może podlegać dalszym poddziałom, więc np. organiczny typ reakcji na: a) psychozy z zatrucia i z zakażenia, b) psychozy z pierwotnymi degeneracyjnymi zmianami mózgu, c) psychozy z zaburzeniami przemiany materii, d) psychozy z urazami mózgu, e) psychozy z organicznymi zaburzeniami mózgu, f) psychozy z przewlekłymi schorzeniami ogólnymi. W grupie „osobowości psychopatycznych” występuje „niestałość emocjonalna” i „niedorozwój moralny”, czyli „głuptactwo moralne”. Jeżeli typy osobowości: schizoidalnych, paranoidalnych, cyklotymicznych itd. są wybitnie zarysowane, to umieszczamy je w grupie psychopatów konstytucjonalnych, ze względów teoretycznych (anormalność) i praktycznych (łatwość antyspołecznego zachowania). Wśród innych typów emocjonalnie chwiejnych jest wielu „moralnych głuptaków”; u osobników niestałych występują także izolowane akty psychopatyczne, o charakterze klepto-, pyromanii itd., albo patologicznych kłamców i oszustów. Poza tym wymienia się jeszcze: pseudokwerulantów, ekscentryków i zboczeńców płciowych. Z psychonerwic omawiają autorzy: pobudliwą słabość (neurastenię), stany lękowe, histerię, nerwice urazowe (typ histeryczny), wreszcie stany natrętno-przeżuwające i natrętno-przymusowe.

W nowszej literaturze polskiej wszelkie wybitniejsze poglądy współczesne na psychopatie zostały uwzględnione w ujęciu. J. Frostiga  który odróżnia rysy, reakcje i osobowości psychopatyczne. Rysy dzieli na: 1) pędliwe, szczególniej często występujące w obrębie instynktów i popędów, które górują nad rozsądną oceną sytuacji, przy czym powstaje krótkie spięcie i bezpośrednie działanie; 2) psychopatyczne impulsy, 3) osłabienie instynktów i popędów, 4) wzmożenie popędu płciowego, 5) obniżenie tego popędu, 6) zboczenia instynktu płciowego, które mogą występować jako rysy psychopatyczne osobowości poza tym zdrowych, a wreszcie 7) rysy psychopatyczne w usposobieniu, do których zalicza się czyste typy cykloidne i schizoidne, niezależnie od budowy ciała. Do osobowości psychopatycznych, najbardziej typowych albo mających społecznie największe znaczenie, zalicza Frostig: 1) typy amoralne, najczęściej autystyczne, 2) osobowości histeryczne, stojące na skrzyżowaniu rozmaitych typów zestrojowych (zestrojem autor nazywa konstytucję), wskutek czego zaciera się granica z normą, z amoralnymi, z fantazją twórczą (Babiński podkreśla brak u nich normalnej głębi uczucia), 3)osobowości niestałe, 4) osobowości psychasteniczne, 5) fanatycy, 6) obłąkani, 7) obłąkanie pieniacze. Poza tym reakcje psychopatyczne (archaiczne) na pewne przeżycia nie zawsze są wyrazem konstytucji psychopatycznej, gdyż mogą być wywołane u ludzi normalnych przez ciężki uraz psychiczny, gwałtowne niebezpieczeństwo. Najczęściej reakcja taka występuje pod postacią depresji, niekiedy pod postacią pseudoeuforyczną albo eksplozji, napadów psychogennych, stanu pomrocznego, hipochondrii, pourazowej reakcji psychogennej, lęku, oczekiwania lub wskutek indukcji, albo jako ostra, obłędna psychoza więzienna.

W sposób zbliżony traktują ten rozdział rosyjscy autorzy Gurewicz i Serejskij, którzy osobno opisują 1) reakcje psychogenne, 2) nerwice, w których nie ma zaburzeń psychicznych, bo nie ma tu zaburzenia osobowości, i które różnią się od psychopatii zaburzeniami somatycznymi (wegetatywnymi) właściwymi dla nerwic — i wreszcie 3) psychopatie, które nie są zaburzeniami chorobowymi, ale anormalnymi odmianami osobowości, która nie czuje się chorą. Klasyfikacja psychopatii u autorów rosyjskich opiera się głównie na autorach niemieckich; przytaczają klasyfikację Krapelina, ale proponują swoją własną, która opiera się w pewnej mierze także na typologii Kretschmera, nieco zmienionej i uzupełnionej, chociaż nie ogarnia całej różnorodności psychopatii. Tak więc ci autorzy mówią: 1) o psychopatiach schizoidalnych z poddziałami: a) podstawowy typ (dziwaków Krapelina), b) chłodni, c) sensytywni, d) paranoidalni; 2) o psychopatiach cykloidalnych; 3) epileptoidalnych; 4) reaktywno-chwiejnych (histeroidalnych); 5) i wreszcie o zboczeniach instynktów i popędów, zwłaszcza seksualnych. Przejawy różnych psychoz i odpowiadających im psychopatii wykazują podobieństwo, które staje się najwyraźniejsze wtedy, jeśli się przyjmie pod uwagę zasadę biegunowości w przejawach funkcji psychicznych.

Fizjologiczną podstawą tej zasady jest wahanie pomiędzy pobudzeniem a hamowaniem; klinicznie przejawia się ta zasada w antynomiach, różnego rodzaju przeciwieństwach, które jednak jednoczą się we wspólnym substracie; wahania funkcji tego samego mechanizmu dają zmiany zewnętrznie różne a wewnętrznie pokrewne. Autorzy wymieniają tu nie tylko kretschmerowskie proporcje, diatetyczną — między podnieceniem maniakalnym a depresją, i psychestetyczną — między uczuciowością chłodną a wzmożoną, ale także i proporcję epileptyczną (wahania między impulsywnością, stenicznością, okrucieństwem a zachowaniem świętoszkowatym, pochlebiającą uniżonością) i wreszcie proporcję histeryczną, cechującą się wahaniem między sugestywnością a uporem, między skrajnym egoizmem a poświęcaniem się, między anestezją a hiperestezją — nie tylko w uczuciowości, ale i w przeżyciach psychicznych. Autorzy podkreślają jako pierwszą biologiczną korelację psychopatii, że wskazane proporcje cechują i psychozy, i podobne do nich psychopatie. Druga biologiczna korelacja jest genetyczna, polega na związku psychozy i psychopatii w obrębie stosunków dziedzicznych. Trzecia biologiczna korelacja jest stosunkiem między charakterem a budową ciała (Kretschmer). Wreszcie czwartą ustalił Gurewicz między charakterem i budową ciała a motoryką, czyli biegunowość w dziedzinie ruchowej: proporcja schizoidalna między zahamowaniem a katatonicznym podnieceniem, proporcje cykloidalne między zahamowaniem a maniakalnym podnieceniem, proporcje epileptyczne między zwolnieniem a eksplozywnością ruchów, i wreszcie proporcja histeryczna między paretyczną słabością a dziecięcą ruchliwością. Autorzy wyrażają nadzieję, że może kiedyś będą wykryte korelacje wegetatywne i dokrewne.

Mamy tu do czynienia z wyraźnym wysiłkiem wybrnięcia nareszcie z psychologicznej klasyfikacji Krapelina i stworzenia nowej, opartej na danych biologiczno-klinicznych, a więc na jedynej drodze, która rokuje jak najlepsze nadzieje na zasadniczy postęp w przyszłości. Niestety, postawienie w jednym rzędzie, jako członów równoważnych, elementów cyklotymicznych i schizotymicznych, a chociażby cykloidalnych i schizoidalnych z jednej strony, zaś padaczkowych i histerycznych z drugiej strony, zdaje się być zupełnie nieuzasadnione z różnych powodów, wymienionych już poprzednio. Zresztą nie ma tu nawet próby ujęcia klasyfikacji psychopatii z punktu widzenia hierarchicznego i ewolucyjnego. A ponieważ my ujmujemy psychopatie konstytucjonalnie jako przejaw niedorozwoju charakterologicznego, czyli niedorozwoju uczuciowości, więc jest dla nas rzeczą jasną, że zagadnienie patogenezy psychopatii nie będzie rozwiązane dopóty, dopóki klinika psychopatii nie zostanie ujęta w ramy ewolucji osobowości psychopatycznych. Zdawałoby się na pozór, że takie ujęcie nie powinno przedstawiać zbyt wielkich trudności, jeśli staniemy na stanowisku równocześnie klinicznym i ewolucyjnym, tj. jeśli będziemy studiować kliniczny rozwój obrazów psychopatycznych w różnych okresach wieku dziecięcego i porównamy ten niedorozwój z rozwojem charakterologicznym normalnym.