Przystępując do zagadnienia najbardziej zawiłego w całej psychiatrii, mianowicie do zagadnienia schizofrenii z jej olbrzymią różnorodnością obrazów klinicznych, ujmowanych zwykle w pewne podgrupy schizofreniczne, możemy łatwo utonąć w masie poszczególnych wątpliwości i trudności, związanych z tą sprawą. Dla uniknięcia zbytecznych zboczeń musimy sobie jasno wytknąć punkt wyjścia i wypływającą zeń nić przewodnią dla naszych rozważań w najbliższych rozdziałach. Pominiemy tu zatem całą kliniczną stronę zagadnienia, o ile nie ma bezpośredniego związku z ujęciem dyssolucyjnym, i przystąpimy do sprawy wyłącznie z punktu widzenia dyssolucyjnego, trzymając się ściśle poglądu Jacksona, według którego dyssolucja jest procesem odwrotnym do ewolucji i dającym dwie kategorie obrazów: negatywnych, tj. ubytki, wywołane bezpośrednio przez proces chorobowy, i pozytywnych, tj. wyzwolone dynami z my niższego poziomu ewolucyjnego, stanowiące działalność normalną dla tego poziomu. Dla psychiatry może najtrudniejszy do przyswojenia jest ten ostatni pogląd, w myśl którego wszystkie pozytywne objawy schizofreniczne, uważane przezeń dotąd za cechy jaskrawo chorobowe, muszą być teraz uważane za normalne, wprawdzie z zastrzeżeniem, że jest to norma dla niższego poziomu ewolucji, ale jednak norma. Trudność jest tym większa, że ten niższy poziom, otrzymywany przez dyssolucję, nie jest identyczny z tym samym poziomem, otrzymywanym w drodze ewolucji.
Pierwsze ujęcie schizofrenii, które poniekąd można by nazwać dyssolucyjnym, jest zasługą Zygmunta Freuda i jego szkoły. Wprawdzie ujęcia tego nie można nazwać biologicznym, gdyż jest ono w rzeczywistości dalekie od fizjologii i biologii w ogóle i obraca się w obrębie pojęć wyłącznie psychologicznych, ale ten pogląd po raz pierwszy wykazał bliskie pokrewieństwo pomiędzy prelogicznym myśleniem dziecka, człowieka pierwotnego i marzeń sennych człowieka kulturalnego a myśleniem prelogicznym w przypadkach patologicznych, mianowicie w stanach zamroczeniowo-majaczeniowych, w stanach schizofrenicznych i w ogóle w stanach paranoidalnych. W tym zestawieniu określonych stadiów rozwoju psychicznego z określonymi obrazami w stanach jej patologicznego rozpadu tkwi podstawowe jądro poglądu jacksonowskiego. Ale ujęcie Jacksona było naprawdę biologiczne, podczas gdy ujęcie psychoanalityków doprowadza do mglistych, można powiedzieć metapsychicznych pojęć „nadjaźni”, „jaźni” i „ono”, sprowadzających się nadto do prawie jedynego źródła, mianowicie „libido”, które jest pojęciem znowu równie mglistym i oznacza czasem instynkt płciowy, czasem płciowość w rozległym znaczeniu tego wyrazu, a czasem w ogóle wszelkie siły popędowe organizmu — zawsze jednak dynamikę propulsywną, doprowadzającą do „sublimacji”.
Jeżeli się chcemy oprzeć nie tylko na własnym doświadczeniu, ale i na poglądach najważniejszych badaczy zagadnień schizofrenicznych, to trzeba się cofnąć wstecz do tych podstawowych prac i dyskusji, które ożywiały psychiatrię przed mniej więcej trzydziestu laty, ponieważ w ostatnich paru dziesiątkach lat nie znajdujemy w tym zakresie nic przełomowego. Był to okres, w którym żywy udział w tworzeniu nauki o schizofrenii brali badacze szwajcarscy tacy, jak Bleuler i Jung, wiedeńscy, jak Freud, Berze i Stransky, niemieccy, jak Krapelin. Wszyscy ci autorzy poszukiwali tych podstawowych czy też pierwotnych zaburzeń, które cechują wszystkie przypadki otępienia wczesnego bez względu na jego postać — i dawali bardzo różną odpowiedź na to pytanie, gdyż jedni widzieli istotę zaburzeń otępienia wczesnego w zmianach życia uczuciowego, inni, przeciwnie, upatrywali tę istotę raczej w sferze kojarzeniowej, jeszcze inni upatrywali pierwotne zmiany w sferze cielesnej, nie psychicznej.
Jednym z najwybitniejszych przedstawicieli pierwszego poglądu był Krapelin, który za wspólną cechę wszystkich postaci otępienia wczesnego uważał »swoiste zniszczenie wewnętrznego związku osobowości psychicznej z przeważającym uszkodzeniem życia uczuciowego i woli«, w szczególności zaś stępienie uczuciowe, zanik zainteresowań, niedomogę tych uczuciowych sił popędowych, które nas zmuszają do napięcia naszych sił umysłowych, zanik współczucia, delikatności, gaśnięcie przywiązania do osób bliskich. Ale na tle mniej lub więcej wybitnego stępienia uczuciowego mogą powstawać jednak nagłe, niezmiernie gwałtowne zaburzenia równowagi uczuciowej, zwłaszcza wybuchy gniewu, wywołane z jakiegoś zewnętrznego powodu albo i bez niego. Równolegle do zmian uczuciowych występuje ogólne obniżenie popędów woli, samorzutnej skłonności do działania. Przytaczając pogląd Stransky’ego, który podkreślał raczej „ataksję uczuć” w otępieniu wczesnym, aniżeli „opustoszenie uczuciowe”, Krapelin zaznacza ze swej strony, że »ten bezład w życiu uczuciowym powstaje w istocie rzeczy wskutek osłabienia wyższych, trwałych uczuć, których zadaniem jest właśnie z jednej strony tłumić bezpośrednie porywy uczuciowe, zaś z drugiej strony nadawać naszym stanom wewnętrznym trwałe równomierne napięcie i ciepło, i w ten sposób utrzymywać jednolitość naszych uczuciowych stosunków do świata zewnętrznego. Dlatego właśnie w stanach końcowych najczęstsze są rozdrażnienia z nagłymi, gwałtownymi wybuchami«. Tak więc według Krapelina w otępieniu wczesnym dwie główne grupy zaburzeń cechują cierpienie: 1) osłabienie tych uczuć, które są stałymi motorami naszego chcenia; wskutek tego osłabienia gaśnie pobudliwość umysłowa i pęd do czynu, stąd stępienie uczuciowe i rozbicie tego, co jest najlepsze i najbardziej wartościowe, tj. jądra osobowości; 2) druga grupa zaburzeń polega na utracie wewnętrznej jednolitości rozsądku, aktywności uczuciowej i woli, jednolitości wewnętrznej w znaczeniu dotyczącym każdego z tych działów z osobna, ale także i pomiędzy tymi działami. Stransky nazywa to zanikiem „koordynacji intrapsychicznej”, który niszczy lub przynajmniej rozluźnia spoistość zarówno „noopsyche” i „thymopsyche”, jak i spoistość ich stosunku wzajemnego. Bleuler nazywa to zaburzeniami kojarzeniowymi, polegającymi na rozszczepieniu biegu myśli, ostrej zmienności nastrojów, skaczącym i wykolejającym się postępowaniu.
Krapelin wyobraża sobie, że ogólne wyobrażenia i pojęcia są tą siłą, która spaja nasze doświadczenia w jedną mocno się trzymającą budowę, w której każdy człon musi być dopasowany do drugiego i podporządkowany ogólnemu planowi. »Równomierny spokój naszego stanu uczuciowego, szybkie przezwyciężenie ostrych wstrząsów, dokonywane są przez wyższe uczucia ogólne, które działają z jednej strony tłumiąco, a z drugiej strony dają naszemu nastrojowemu tłu pewne określone zabarwienie nawet wtedy, gdy jakieś szczególne przeżycia wewnętrzne lub zewnętrzne nie budzą żadnych uczuć. A wreszcie ogólne, zawsze w nas żywe kierunki woli, stworzone w nas przez rozwój gatunkowy i osobniczy, zapewniają jednolitość naszego chcenia. Stąd musimy oczekiwać, że osłabienie lub zniszczenie wpływu, który wywierają ogólne pojęcia, wyższe uczucia i trwałe, ogólne kierunki woli na nasze myślenie, uczucia i działania — musi pociągnąć za sobą owo wewnętrzne rozszczepienie, owe zaburzenia „schizofreniczne”, które spotykamy w otępieniu wczesnym«. Tak więc według Krapelina obie podstawowe grupy zaburzeń w tym cierpieniu sprowadzają się przede wszystkim do uszkodzenia ogólnych kierunków „woli”, a także do uszkodzenia uczuć wyższych. Krapelin twierdzi, i naszym zdaniem słusznie, że początek cierpienia można prześledzić u znacznej części chorych aż do ich dzieciństwa — „czas przygotowawczy”, jak go nazywa Krapelin, albo „schizofrenia utajona”, jak je nazywa Bleuler, któremu Krapelin zarzuca niepomierne rozszerzanie tego pojęcia i zaliczanie do tej utajonej schizofrenii „wszelkich możliwych osobistości psychopatycznych”.
Krapelin uważa, że podział na objawy pierwotne i wtórne jest sztuczny, natomiast podział na zaburzenia podstawowe i towarzyszące jest owszem uzasadniony. Zaburzenia podstawowe są swoistymi cechami, są zaznaczone mniej lub więcej wyraźnie w każdym przypadku: osłabienie sądu, sprawności umysłowej i zdolności twórczych, stępienie uczuciowego oddźwięku, utrata sił działania, a w końcu rozluźnienie wewnętrznej spoistości życia duchowego. Wszystkie inne objawy są objawami towarzyszącymi, jak omamy i urojenia, stany podniecenia, depresji, osłupienia, różnorodne zaburzenia „woli”, negatywizm, automatyzm na rozkaz, stereotypia, zmanierowanie, czyny popędowe. Bleuler do pod-stawowych objawów zalicza także ambiwalencję i autyzm, według Krapelina niesłusznie, ponieważ istnieją stany końcowe otępienia wczesnego, w których brak tych objawów. Przyczyna, dla której w pewnych przypadkach do objawów podstawowych dochodzą jeszcze objawy towarzyszące, jest na razie nieznana. Krapelin przypomina tu porażenie postępujące, w którym proste, cechujące je otępienie jest regułą u paralityków dziecięcych, natomiast u dorosłych mogą nadto występować urojenia, stany podnieceń, patologiczne nastroje itp. Zapewne nie bez znaczenia są różnice w przebiegu i w miejscowym szerzeniu się procesu chorobowego: postacie rozwijające się powoli, w sposób ukryty, mają zarówno w porażeniu postępującym, jak w otępieniu wczesnym zwykle piętno prostego, postępującego ogłupienia, zaś postacie gwałtownie występujące mają cechy stanów podniecenia i splątania z żywym tworzeniem urojeń.
Jak widzimy, pomimo tego że Krapelin na pierwszy plan wysuwa w otępieniu wczesnym zaburzenia uczuć i „woli”, różnimy się znacznie z niektórymi zapatrywaniami tego wybitnego klinicysty niemieckiego, np. gdy widzi w „wyobrażeniach ogólnych” i pojęciach silę, która spaja nasze doświadczenia w jedną budowę albo które „wolę” uważają za jakiś dynamizm odrębny od życia uczuciowego. Ale pomijając pewne różnice poglądów, musimy tu podkreślić równocześnie wnikliwość klinicznych spostrzeżeń tego autora, która zmusza nas w całej rozciągłości zgodzić się na jego twierdzenie, że wspólną cechą wszystkich postaci otępienia wczesnego jest »swoiste zniszczenie wewnętrznej spoistości osobowości psychicznej z przeważającym uszkodzeniem życia uczuciowego i woli. W naszej pracy o ewolucji aktywności korowo-psychicznej staraliśmy się wykazać, że ewolucja ta postępuje zgodnie z prawami Jacksona, a ponadto postępuje od odruchu bezwarunkowego i warunkowego, wywoływanego przez bodźce wewnętrzne lub zewnętrzne w sposób na ogół izolowany, niezależny od innych bodźców — aż do aktywności czołowo-logicznej. W tej ostatniej wszelkie nastawienia (zespoły) poznawczo-uczuciowe są ze sobą sprzężone w jednym układzie hierarchicznym tak, że zniszczenie, osłabienie lub wzmożenie któregokolwiek z tych nastawień musi z konieczności pociągać za sobą — w warunkach normalnych — zmianę całego układu energetyczno-hierarchicznego i ponowne jego harmonizowanie na jakiejś nowej zasadzie hierarchicznej, przy czym jednak zawsze sprzężenie nastawień pozostaje na tym poziomie nadal nienaruszone. Na tym sprzężeniu na poziomie czołowym właśnie polega naszym zdaniem ten „wewnętrzny związek osobowości psychicznej”, o którego swoistym zniszczeniu w otępieniu wczesnym mówi Krapelin. Zniszczenie tego związku, tego sprzężenia, jest tu właśnie objawem negatywnym w znaczeniu jacksonowskim, tj. bezpośrednim skutkiem procesu chorobowego, działającego na psychizmy, a przede wszystkim właśnie na sprzężoną aktywność czołowo-logiczną. Mamy tu przed sobą jeden więcej dowód słuszności zasad Jacksona, według których objawy negatywne rozpoczynają się zawsze od mechanizmów nadrzędnych, od których zaczyna się w ogóle każda dyssolucja.
Klinicysta niemiecki nie poprzestaje na powyższym twierdzeniu, że ulega zniszczeniu spoistość osobowości, ale idzie o krok dalej i precyzuje swoje zapatrywania na zaburzenia uczuciowości w otępieniu wczesnym, mówi o »stępieniu uczuciowym, zaniku zainteresowań, niedomodze tych uczuciowych sił popędowych, które nas zmuszają do napięcia naszych sił umysłowych, zaniku współczucia, delikatności, gaśnięcia przywiązania do osób dawniej bliskich«. O kilka stron dalej mówi jeszcze wyraźniej o »osłabieniu wyższych trwałych uczuć, których zadaniem jest właśnie tłumić porywy uczuciowe bezpośrednie i utrzymywać jednolitość naszych stosunków uczuciowych wewnętrznych i do świata zewnętrznego. Stąd osłabienie tej uczuciowości wyższej powoduje właśnie częstość wybuchów uczuciowych nagłych, gwałtownych, bezpośrednich, zwłaszcza gniewu, a więc wyraźnie uczuć ewolucyjnie niższych«. Ten opis Krapelina zaburzeń uczuciowych obrazuje zatem dobrze nie tylko objaw negatywny Jacksona, mianowicie stępienie uczuć wyższych, ale i objaw pozytywny, mianowicie wyzwolenie dynamizmów uczuciowych niższych. Jeżeli z tego punktu widzenia spojrzymy na wszystkie w ogóle „podstawowe’ zaburzenia, które według Krapelina są swoistymi cechami, zaznaczonymi mniej lub więcej wyraźnie w każdym przypadku, to łatwo spostrzeżemy, że wszystkie te zaburzenia należą do kategorii „negatywnych objawów” Jacksona, ponieważ osłabienie sądu, sprawności umysłowej i zdolności twórczej, stępienie oddźwięku uczuciowego, utrata siły działania, a w końcu rozluźnienie wewnętrznej jednolitości życia duchowego — wszystko to są objawy ubytkowe, a więc wywoływane bezpośrednio przez proces chorobowy. Natomiast wszystkie inne objawy, spotykane wytępieniu wczesnym nazywa Krapelin tylko „towarzyszącymi”, ponieważ istnieją stany końcowe albo i wcześniejsze, w których brak tych objawów.
Tak więc możemy stwierdzić, że już Krapelin spostrzegał dwie istotnie podstawowe cechy zaburzeń każdego przypadku otępienia wczesnego: 1) ubytek dotyczący aktywności psychicznej nie w jej całości, ale w jej hierarchicznie najwyższych warstwach, nie dotyczący warstw rozwojowo niższych, z których wypływają objawy tylko „towarzyszące”; 2) swoiste zniszczenie »wewnętrznego związku osobowości psychicznej z przeważającym uszkodzeniem życia uczuciowego i „woli”«. Obie te podstawowe cechy kliniczne dają się łatwo sprowadzić, naszym zdaniem, do jednej wspólnej, jeszcze bardziej podstawowej przyczyny: niedomogi dynamizmów czołowo-sprzężonych, ponieważ one właśnie są ż jednej strony hierarchicznie i ewolucyjnie najwyższe, zaś z drugiej strony są syntezą, są najdalej idącym wiązaniem w jedną całość wszystkich nastawień korowych.
Inaczej istotę otępienia wczesnego ujął znany psychiatra szwajcarski Bleuler, który jego podstawowe zaburzenie widział nie w uczuciowości i „woli”, jak Krapelin, ale w rozkojarzeniu psychiki, w braku ciągłości i logiki w myśleniu, w świadomości, w osobowości i dlatego przemianował otępienie wczesne na „schizofrenię” czyli psychozę rozszczepieniową. Bleuler odróżnia objawy pierwotne, odpowiadające bezpośrednio procesowi chorobowemu, i będące nieuniknionym przejawem choroby, od objawów wtórnych, które wynikają z reakcji chorego umysłu na przeżycia zewnętrzne lub wewnętrzne i które mogą istnieć lub zmieniać się bez zmiany procesu chorobowego .
Bleuler określa myślenie prelogiczne, które początkowo nazywał autystycznym, a potem „dereistycznym”, to jest nieracjonalnym, nierealnym, jako to myślenie, które stwierdzamy w chwilach, gdy pozostawiamy wolny bieg naszej fantazji, które znajdujemy także w mitologii, w snach, w niektórych stanach chorobowych — i które cechuje się tym, że nie chce czy nie może się troszczyć o rzeczywistość, dąży do celów wytkniętych przez instynkty i afekty. To myślenie dereistyczne nie uwzględnia żadnych sprzeczności z rzeczywistością. W przytomnych postaciach myślenia dereistycznego, zwłaszcza w marzeniach na jawie, są odrzucane lub przekształcane tylko nieliczne stosunki realne i są tworzone tylko pojedyncze absurdalne skojarzenia myśli — natomiast w snach i w schizofrenii, a częściowo w mitologii, znajdujemy już większą swobodę myślenia.
W wydaniu swego podręcznika z roku 1937 Bleuler pisze, że »wśród podstawowych objawów szczególnie ważne są zaburzenia kojarzeń«. »Normalne wiązania myśli zatracają swoją moc, byle jakie inne wiązania występują na ich miejsce«, myśli cechują się rozerwanym związkiem, dziwactwem treści i wyrażeń, często objawem zagęszczenia, przesunięcia pojęć i symbolizacją, brakiem wyobrażeń celowych. Stąd rozszczepianie myśli, inkoherencja wzmożona przez szczególnego rodzaju odwracalność uwagi, budzonej przez drobne wrażenia wypadkowe, ale nieczułej na pytania i uwagi lekarza. »Jest rzeczą wyjątkowo ważną, że przy tym osłabieniu kojarzeń, jak przy każdym innym, afekty bardziej opanowują przebieg myśli: kierunek nadają im — nie związki logiczne — ale pragnienia i obawy; stąd występują najbardziej bezmyślne urojenia i przesadne myślenie dereistyczne«, z jego odwróceniem się od rzeczywistości, jego skłonnością do symboliki, do przesunięć i zagęszczeń.