Katatonia – zmiany w mózgu

Mózg

Dotyczy to równie dobrze dróg dośrodkowych jak i odśrodkowych, równie dobrze pojedynczych neuronów interkalarnych w zwojach wegetatywnych, jak anatomo-fizjologicznie coraz bardziej złożonych mechanizmów nerwowych, jedności czynnościowych segmentarnych w rdzeniu, filtru afektywności instynktowej we wzgórzach wzrokowych wraz z podwzgórzem, i wreszcie jedności czynnościowej odruchów warunkowych w narządzie korowym pozaczołowym. Jak widzimy, to prawo jednakowe dla wszystkich pięter i obwodu, nie wyłączając narządów zmysłowych, które również są transformatorami energii bodźców działających z zewnątrz, doprowadza jednak do wyników niezmiernie różnorodnych, zależnych od budowy i fizjologicznej roli samych transformatorów.

Odbiegliśmy tutaj na pozór bardzo daleko od właściwego przedmiotu tego rozdziału, mianowicie od zaburzeń katatonicznych w schizofrenii i od podobnych zaburzeń ruchowych i psychicznych w późnych okresach nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu. A jednak zdaje się, że ten związek jest znacznie bliższy aniżeli na pierwszy rzut oka mogłoby się to wydawać. Mianowicie widzieliśmy w tomie pierwszym tej pracy, że żadne tworzenie się nowych nastawień subordynacyjnych, czyli mnemicznych, nie może się odbywać z przeskakiwaniem, okrążaniem jakiegoś piętra. Wiemy np., że ze wzgórz wzrokowych idą drogi do narządu czołowego, a więc z pominięciem bezpośrednio nadrzędnego piętra, mianowicie pozaczołowego piętra odruchowości warunkowej; ale wiemy również, że te drogi wzgórzowo-czołowe nie tworzą w narządzie czołowym żadnych nowych nastawień konkretnych, gdyż Pawłow i jego szkoła stwierdzili zbędność narządu czołowego dla odruchowości warunkowej, która w swej właściwej wyższej postaci wymaga — jak widzieliśmy — engrafii zespołu mnemiczmego, talamicznego, już zabarwionego afektywnie (gnostyczno-afektywno-kinestetycznego lub gruczołowego) w korze pozaczołowej. A na przypuszczanym przez nas poziomie również pozaczołowym, ale dynamizmów prelogicznych, czyli intrapsychicznych niższych, ulegają engrafii tylko dopływające do nich ekforowane zespoły mnemiczne odruchowości warunkowej. Wreszcie do narządu czołowego dopływają i ulegają tam engrafii wybiórczej, jako nastawienia, tylko ekforowane zespoły, intrapsychiczno-prelogiczne, które na poziomie czołowym zatracają już swój charakter izolowany, gdyż ulegają ścisłemu sprzężeniu i zhierarchizowaniu w jednym układzie energetycznym. Do tego ostatniego dochodzą wprawdzie niewątpliwie także jakieś wzmiankowane drogi i podrażnienia talamiczno-czołowe, ale wszystko zdaje się przemawiać za tym, że mają one charakter tylko dostawy energii niezróżnicowanej, nieswoistej, energii, która owszem wzmaga ogólną pobudliwość narządu czołowego, ale nie tworzy tam nic nowego, żadnych nastawień mnemicznych. Można by porównać do pewnego stopnia ten mechanizm wzmagania pobudliwości narządu czołowego przez energię podrażnień dopływających ze wzmaganiem pobudliwości całego układu nerwowego przez pobudzające ciała chemiczne lub hormonalne. Tak więc rola wzgórz wzrokowych w stosunku do kory jest jednolita pod tym względem, że wzgórza wzrokowe są jedynym dostawcą energii podrażnień nerwowych dla kory mózgowej; ale ta rola jest dwoista pod tym względem, że energia podrażnień wzgórzowych tworzy w korze pozaczołowej te swoiste nastawienia mnemiczne, które pozwalają na powstawanie na tym poziomie odruchowości warunkowej. Tworzy ona też w korze czołowej tylko „napęd”, czyli nieswoiste, ogólne wzmożenie się pobudliwości, a także fale alfa w całej korze mózgowej. Jeżeli te ostatnie drogi, prowadzące ze wzgórz wzrokowych do narządu czołowego, albo może i do nieznanego pozaczołowo-prelogicznego, ulegną przerwie wskutek jakiegokolwiek procesu chorobowego, np. wskutek nagminnego śpiączkowego zapalenia mózgu, to otrzymamy ten obraz psychiczny podstawowy, który właśnie stwierdzamy w późnych okresach tej choroby, tj. obraz ogólnego braku inicjatywy, aktywności i w ogóle życia uczuciowego, jednakże przy zachowanej, normalnej hierarchii wszelkich nastawień psychicznych, upodobań, zainteresowań, pragnień, niechęci itd. Jest więc rzeczą jasną, że taki proces, który atakuje nie drożność dróg wzgórzowo-czołowych i ich napęd, ale bezpośrednio same dynamizmy czołowe, jak w procesie schizofrenicznym, może dawać obrazy podobne pod względem braku inicjatywy i aktywności, ale bardzo dalekie z powodu zaburzeń sprzężenia, a więc zaburzeń hierarchii nastawień, przede wszystkim zaś w ogóle z powodu wszelkich objawów negatywnych i wyzwolenia objawów pozytywnych.

Wiedzeliśmy, że niektórzy autorowie utożsamiali zespoły występujące w schizofrenii i w śpiączkowym nagminnym zapaleniu mózgu. Zaprzeczenie tej tożsamości jest zupełnie uzasadnione, ale oczywiście nie mówi nic o przyczynach tak rażącego podobieństwa. Otóż mamy wrażenie, że nasze ujęcie piętrowej budowy aktywności psychicznych może także ułatwić zrozumienie i podobieństwa, i różnic zespołów występujących w dwóch omawianych sprawach, z których jedna powstaje z anatomicznego uszkodzenia piętra podkorowego, zaś druga z uszkodzenia dynamizmów korowych, przede wszystkim czołowych. Ułatwienie to wypływa stąd, że do dotychczasowych sposobów tłumaczenia, opierających się przede wszystkim na stosunku wzgórza wzrokowego i jego dróg, idących do kory mózgowej i do układu prążkowano-bladego, dochodzi jeszcze jedno ewentualne tłumaczenie. Polega ono na możliwości wyzwalania przez jeden proces chorobowy, np. śpiączkowe nagminne zapalenie mózgu, mechanizmów podkorowych, przez uszkodzenia na poziomie również podkorowym, które równocześnie utrudniają dopływ do kory energii dynamicznej podrażnień talamiczno-korowych. Polegają także na możliwości wyzwolenia przez inny proces chorobowy, np. schizofreniczny, nie bezpośrednio mechanizmów ruchowych podkorowych, ale ich przedstawicielstwa mnemicznego na poziomie kory mózgowej, wskutek niedomogi dynamizmów korowych nadrzędnych.

To samo zresztą dotyczy objawów psychicznych. Anencefal ludzki i noworodek normalny, który w pierwszych tygodniach życia zachowuje się tak samo jak anencefal, już wykazują pewne reakcje afektywne, mianowicie według Ribota reakcje gniewu lub zadowolenia, które u noworodka i anencefala należy niewątpliwie umiejscawiać podkorowo. Ale z tego powodu nie należy przypuszczać, że w dalszym życiu te same uczucia gniewu lub zadowolenia nie mogą być umiejscawiane w korze. Przeciwnie, w warunkach normalnego rozwoju dziecka możemy z dużym prawdopodobieństwem powiedzieć, że u starszego dziecka i u dorosłego człowieka te same uczucia, tylko już intelektualizowane, są „produkowane” przez korę mózgową. Mianowicie możemy to twierdzić na tej podstawie, że 1) uczucia te mogą nie być wywoływane przez wrażenia protopatyczne, a więc jedyne, które na poziomie instynktowym mogą wywołać reakcję noworodka lub anencefala, 2) uczucia te mogą występować u starszego dziecka lub u dorosłego jako składniki zespołów poznawczo-afektywnych, czyli jako uczucia intelektualizowane, wiążące się z wyraźnie uświadamianym przedmiotem uczucia gniewu lub zadowolenia. Takich uczuć intelektualizowanych ludzkie mechanizmy podkorowo-instynktowe nie znają wcale, mogą więc one być produkowane tylko przez mechanizmy korowe. I wreszcie 3) uczucia te mogą być ekforowane przez kojarzenia mnemiczne.

Zdaje się, że zwłaszcza stan psychopatyczny u dzieci w naszym ujęciu tych spraw daje się łatwiej wytłumaczyć. Bo jeżeli szereg autorów dochodzi do słusznego — naszym zdaniem — wniosku, że w nagminnym śpiączkowym zapaleniu mózgu należy przyjąć uszkodzenie anatomicznego ośrodka afektywności protopatycznej, a więc dziedziczonej, to należy do niej także, pomiędzy innymi, i popęd syntoniczny, ludzka postać instynktu stadnego, którego fizjologiczny odpowiednik może wobec tego łatwo ulegać uszkodzeniu przez ten proces chorobowy. Brak hamulca syntonicznego wraz z hiperkinezą składają się w tych przypadkach na kliniczny obraz psychopatii. Powstaje wtedy oczywiście pytanie, dlaczego takiego samego obrazu psychopatycznego nie stwierdzamy z reguły u ludzi dorosłych w okresie parkinsonizmu, pomimo tego że oczywiście i u nich należy przypuszczać uszkodzenie tego samego ośrodka afektywności protopatycznej. Ta różnica, stwierdzana u dorosłych, zdaje się tłumaczyć tym, że uszkodzenie podkorowego ośrodka syntonii, z natury rzeczy u dzieci i młodzieży bardziej pobudliwego niż u dorosłych , n i e znajduje jeszcze u dzieci tego nabytego, zespołowego, korowo-psychicznego hamulca, który się rozwija i utrwala u dorosłych pod wpływem działania popędu syntonicznego w okresie przedchorobowym. Albo w innych słowach: różnica wynika stąd, że sternictwo myślenia i zachowania się tkwi u dorosłych w dynamizmach czołowo-logicznych, których u dzieci nie ma lub są słabe, a u młodzieży w każdym razie są słabsze niż u dorosłych.

W ostatnich latach szereg autorów zaczyna wiązać z organicznymi zespołami ogniskowymi niektóre objawy psychiczne, występujące w psychozach czynnościowych, a zwłaszcza w schizofrenii, w której dotąd nie znaleziono żadnych zmian anatomo-patologicznych, mogących wytłumaczyć zazwyczaj ciężki przebieg cierpienia. Badania, prowadzone w tym kierunku, a obchodzące się z zagadnieniem anatomicznej lokalizacji objawów psychicznych, bądź co bądź ostrożniej niż Kleist , mogą rzucić pewne światło na zespoły katatoniczne, które, jak widzieliśmy, w poglądach różnych autorów także oscylują pomiędzy zaburzeniami „woli” z jednej strony a zespołami neurologicznymi z drugiej.

Przedstawimy tutaj te rzeczy w ujęciu G. Bychowskiego , który najpierw omawia na schizofrenicznych przykładach z kliniki warszawskiej zaburzenia uporządkowania w czasie. Wspomnienia i nastawienia myślowo-uczuciowe z różnych okresów ulegają pomieszaniu, tak jakby ktoś przetasował karty. Nagle wyłaniają się momenty z dawnych warstw czasowych, przerywają i odchylają bieg myśli, wywołują odpowiednie reakcje uczuciowe i domagają się nieraz całkowitego wyczerpania. W takiej chwili przełączenie nastawienia chorego okazuje się niemożliwe dopóty, dopóki się nie wyczerpie ono samo przez się. Zaburzenie to występuje przede wszystkim w psychozach organicznych, szczególniej w sprawach starczych. W tych sprawach organicznych zostaje uszkodzona zdolność do właściwego odtwarzania porządku wydarzeń, ich chronologii. U schizofreników zdolność ta istnieje potencjalnie, ale nie na wiele się przydaje, gdyż hierarchia porządkowa, chronologiczna, przestaje kierować oddzielnymi momentami historii życiowej. Takie wyłamywanie się momentów z najróżnorodniejszych warstw czasowych spostrzegać możemy normalnie przy introspekcji wcale nierzadko, ale zostaje ono zazwyczaj w porę zahamowane, jak gdyby istniała jakaś funkcja obronna, która przeciwstawia się temu samowolnemu ożywianiu rzeczy minionych. Przez analogię ze sprawami agnostycznymi, jak je przedstawia i analizuje przede wszystkim Potzl, możemy mówić obrazowo o diafragmie, która pewne wrażenia przepuszcza, a inne zatrzymuje. Podobnie jak w niektórych postaciach agnozji wzrokowej wdzierają się do postrzeżenia elementy doń nie należące, postronne (natury postrzeżeniowej z pozostałego otoczenia, kompleksowej lub pamięciowej), tak samo u naszych chorych wszystko dzieje się tak, jak gdyby ujęcie teraźniejszości stało się przenikliwe i przepuszczało materiał z przeszłości. Bychowski przytacza przypadek Redlicha prawostronnego urazu ciemieniowo-potylicznego, w którym wystąpiła agrafia, akalkulia i agnozja palców (zespół Gerstmanna) łącznie z zaburzeniami orientacji przestrzennej i porządkowej, nie tylko w kolejności wydarzeń, ale i we właściwym uszeregowaniu myślowym. To ostatnie zaburzenie występuje — pomimo braku otępienia ogólnego — nie przy samorzutnej produkcji pacjentki, ale tylko przy wykonywaniu pewnych zadań. U schizofreników jest to osłabienie czynności, która zapewne stanowi właściwość kory mózgowej w całej jej rozciągłości, ale wydaje się ześrodkowana w pewnej części mózgowia, w narządzie, który u schizofreników nie uległ zupełnemu wypadnięciu, tylko wyraźnemu i trwałemu osłabieniu swojej czujności, jak gdyby zmniejszeniu swego napięcia energetycznego.

Zakłócenie porządku myślowego, w którym myśli nie rozwijają się w czasie według jednolitej intencji, doprowadza do zatraty zespolenia myśli i ich rozczłonkowanie. W zadaniu powiązania fragmentów obrazkowych myśli chorego rozpryskują się, rozbijają na oddzielne prądy, z których każdy występuje per se z własnym napięciem, własnym odrębnym akcentem ważności i zainteresowania. Analogią do tego zaburzenia schizofrenicznego jest w patologii mózgowej apraksja ideacyjna, w której Kleist odróżnia część ideokinetyczną (błędy przestrzenne) i konstrukcyjną (błędy w czasie). Między funkcją rozczłonkowywania całości myślowej a funkcją porządkowania w czasie istnieje zapewne pokrewieństwo, ale mogą one występować osobno. Jedną z przeszkód dla prawidłowego przebiegu myślowego jest perseweracja.

Dalej przy różnych zadaniach (interpretacja przysłów, obrazków, opowiadań), a także i przy samorzutnej produkcji myślowej podkreśla Bychowski występowanie częstej niemożności utrzymania się na poziomie abstrakcyjnym, które nagle przechodzi na to, co jest konkretne, osobiste, nieraz nawet chwilowe. Wypływają tutaj na powierzchnię świadomości momenty nie tylko teraźniejszości, ale różnych okresów historii osobniczej, zwykle w sposób jak najbardziej fragmentaryczny. Warunkiem prawidłowego myślenia jest zdolność utrzymania się w właściwej kategorii, która ulega zaburzeniu w sprawach mózgowych, jak to Goldstein wykazał w afazji amnestycznej, zaś Pötzl w ślepocie barwnej.

Nie mniejsze znaczenie dla prawidłowego myślenia ma zdolność do zmiany nastawienia (kategorii), ulegająca zaburzeniu u chorych z uszkodzeniem mózgu, ale także i w schizofrenii, jak to widzimy w częstym objawie perseweracji albo trzymania się myśli ubocznej.

W zaburzeniach ujmowania całości, którą może być przedmiot konkretny lub oderwany, albo określona sytuacja, tematy zostają rozbite na części, przy czym na plan pierwszy wysuwa się bynajmniej nie to, co jest najważniejsze. Tworzenie tła i postaci nazwał Goldstein jedną z najbardziej podstawowych czynności mózgowia. Przedmiot zostaje wyodrębniony pośród tła, przeciwstawiony mu i staje się dlań nieprzenikliwy. Proces ten ulega zaburzeniu w cierpieniach mózgowia, np. w agnozji wzrokowej, według Pötzla występuje rozbicie, rozszczepienie całości i przenikliwość dla tła: wdzierają się wspomnienia z różnych warstw czasowych. Funkcję ośrodka gnostycznego rozszerzonej sfery wzrokowej przyrównywa P ö t z 1 do blendy, która rozpościera zasłonę nad pewnymi grupami podniet dośrodkowych i opóźnia lub uniemożliwia ich działanie w polu projekcyjnym. W czystej agnozji wzrokowej nie ma zaburzenia procesu centralnego, jednoczącego w sobie — w każdym danym akcie — wszystkie oddzielne działania hamująco-nastawiające poszczególnych ośrodków gnostycznych. Już Pötzl zwraca uwagę, że natomiast w schizofrenii właśnie ten proces ośrodkowy zostaje upośledzony, zaburzeniom ulega jego ciągłość, pewne elementy zanikają, inne wysuwają się naprzód w niewłaściwym miejscu. Według Freuda świadomość jest narządem postrzegającym, zwróconym ku procesom wewnętrznym, wobec czego każdą myśl, każde pojęcie, każdą „postać” psychiczną możemy rozważać jako przedmiot postrzeżenia. Analogia takich zaburzeń u schizofreników z agnozją i z innymi sprawami ogniskowymi jest tak zupełna i tak istotna, że nasunąć się musi przypuszczenie o ubytku i tutaj dynamiki tych narządów mózgowych, które w myśleniu normalnym umożliwiają procesy tworzenia się tła i postaci, wyodrębniania postaci, utrzymania jej jako całości i uczynienia jej nieprzenikliwą dla tła zewnętrznego i wewnętrznego, przestrzennego i czasowego. W tym znaczeniu myślenie schizofreników jest agnozją myślenia.

Wreszcie ostatnia grupa objawów, o których mówi Bychowski, »stanowi pewne novum symptomatologii, gdyż, o ile mi wiadomo, w schizofrenii dotąd spostrzegana nie była«, tylko spostrzegano ją w uszkodzeniu lewego gyrus angularis, przy którym występuje apraksja konstrukcyjna, ujawniająca się przy układaniu fragmentów obrazków, rysowaniu, układaniu figur z zapałek, i wypływająca z zaburzenia skojarzeń wzrokowo-kinetycznych. Autor stawia tu zapytanie, czy istnieje związek między zaburzeniami apraksyjno-konstrukcyjnymi a myślowymi? — i dochodzi do wniosku, że oba te zaburzenia są zapewne wyrazem tego samego zaburzenia zasadniczego, które przejawia się na różnych terenach. Jest to zaburzenie funkcji scalania i rozczłonkowywania, koniecznej zarówno przy budowie tworów myślowych, jak i przestrzennych. Taką postać, myślową lub przestrzenną, należy ujmować jako całość. »To, co ze stanowiska psychologicznego określić możemy jako zaburzenie w ujęciu lub odtworzeniu postaci, to z punktu widzenia fizjologicznego moglibyśmy nazwać upośledzeniem funkcji integracyjnej ośrodkowego układu nerwowego«. Bychowski dochodzi do końcowego wniosku, że »myślenie schizofreniczne — przynajmniej w pewnej grupie tych psychoz — polega na agnozji i apraksji myślenia«, przy czym zastrzega się, że nie ma tu na myśli lokalizacji anatomicznej, ale raczej przeszkody dynamiczne w pewnym etapie tworzenia się treści myślowych. Niestety, musimy zaznaczyć ze swej strony, że sprowadzenie zagadnienia do funkcji integracyjnej ośrodkowego układu nerwowego jest jego sprowadzeniem do jakiejś fizjologicznej niewiadomej, którą Goldstein — unikający bardzo terminów psychologicznych w swych rozważaniach neurologicznych — sprowadza w końcu zawsze jednak do psychologicznego określenia, mianowicie do „zamiaru”. Ale to nie zmienia faktu, że spomiędzy różnych autorów ostatniej doby Bychowski — z pominięciem Kleist a — może najszerzej traktuje lokalizację funkcji psychicznych, gdyż przeprowadza analogię całego szeregu zaburzeń psychicznych, które znajduje w schizofrenii, z zaburzeniami stwierdzanymi w cierpieniach ogniskowych.

M. Bornstein  próbuje podejść do tego zagadnienia przez badanie zespołów katatonicznych w porażeniu postępującym, dochodzi jednak do wniosku, że nie można oświetlić ich genezy, i trudno jest powiedzieć, czy przyczyny zespołów katatonicznych tkwią w samym charakterze porażenia postępującego, czy też są uwarunkowane osobniczymi właściwościami chorego. Nie spełniły się również nadzieje pokładane na doświadczeniach z bulbokapniną, która wywołuje u zwierząt zespoły podobne do katatonicznych.